DRGs支付模式對醫院成本管理的影響

王 俊

2019年10月，國家醫保局公布了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，兩個技術標準充分說明2019年醫保支付模式的頂層設計初步完成，2021年將會全面啟動實際付費，標志著以DRGs支付模式為主導的全新挑戰即將到來。

一、DRGs支付模式的由來

（一）美國DRGs支付模式

美國上世紀60-80年代期間，醫療支出每年增長速度高達15%以上，并迅速從34億美元一路高漲到約400億美元。80年代中期，美國醫保基金已全面告急，瀕臨破產。DRGs支付模式由此誕生。DRGs支付模式是以病例組合為基本依據，綜合考慮了病例的個體特征，如年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中進行管理，并以組為單位制定醫藥費用標準進行收付費，是總額預算收付費方式的主要表現。

（二）我國DRGs支付模式

從我國1994-2018年醫療衛生總費用（見圖1）來看，其費用也是屬于不斷上升狀態，且從2005年后處于高速增長態勢，目前已達相當驚人程度。因此，我們需要一種新的醫療支付手段，鼓勵醫院在最低支出情況下，保證提供高質量醫療服務，同時消除醫療資源浪費和醫療服務效率低下的問題。我國引入DRGs支付模式，除了解決過度醫療、效率低下、醫保基金超負荷等多種問題外，還能夠應對即將到來的人口老齡化，提高醫院成本精細化管理，保證醫療質量，減少資源浪費，避免醫療糾紛等。

二、DRGs支付模式對醫院成本管理的挑戰

DRGs支付模式實施后，醫院面對的是運營壓力顯著提升，尤其是對三甲醫院帶來了很大挑戰。醫院在未來競爭中，要想運營得好，以成本為中心的精細化管理模式將起到決定性作用。醫院內部各學科、專科除了關注學術影響力，團隊影響力，醫、教、研影響力外，要更多地關注同一疾病組的臨床路徑、支付模式、費用水平，關注成本投入，從成本精細化管理上實現“有效率的效益”。

（一）一元化管理模式面臨的挑戰

多年來，醫院尤其是三級甲等大醫院持續發展之路都以規模效益見長，管理上主要注重新設備、新技術引進實現不斷開源，不斷增加收入渠道，相對忽略節流成本精細化管理。DRGs支付模式要求醫院在規范醫療行為、合理開展醫療服務的前提下，不僅要盡可能把涉及的所有相關醫療費用收回，而且由于DRGs支付是以總額控制，醫院面臨從控制成本方面入手，以節約成本來擴大效益，一元化“開源”管理模式已經漸行漸遠，醫院建立合理的收入和成本控制二元化體系將是未來的重要方向。

DRGs支付模式將成為未來醫保支付的主要手段，目前，隨著醫療改革不斷深化，從相關研究數據來看（見表1），在取消藥品加成改革下醫療收入中藥占比在逐步下降，檢查收入和治療收入占比在不斷增加，且達到相當水平，值得我們深入關注和研究其管理方式變化。因此在目前DRGs支付改革趨勢下，研究比例不斷上升的醫療成本管理，對加強醫院運營管理、提高資金管理效率、合理預算醫保費用、重視醫保風險管控等意義重大。

表1 2014—2016年某市5家醫院醫療收入占比統計表

（二）精細化成本管理模式面臨的挑戰

DRGs支付模式對醫院結余影響巨大（見表2）。DRGs支付模式使得公立醫院特別是三甲醫院持續二十多年的黃金時期即將過去。隨著醫保基金大盤不斷擴大，任性發展時期將不再，我們應更多關注收入管理，如何擴大床位規模，如何通過加大投入擴大病源，如何提高影響力等，從而把學科、專科做大做精。未來將要進入以成本為中心的精細化管理時代，成本管理會占據重要的地位。由原來單純注重收入管理轉到強調收入成本雙重管理，需要醫院做一系列相應轉變。

表2 某市DRGs支付模式試點醫院相關資料 單位：元

三、DRGs支付模式下成本管理舉措

（一）為患者辦實事為醫院化解財務風險

由一元化的開源管理向二元化的開源節流管理轉變，醫院應在強化收入增長點管理上，更加關注成本精細化管理，堅持收入和成本齊抓共管，對醫療單位財務管理模式加以細化。健全財務共享機制，是財務管理工作從收入管理向精細化成本管理轉變的內在挑戰。精細化成本管理可以在為患者提供高質量醫療服務的同時，切實減輕患者負擔，為患者辦實事，體現公立醫院社會公益本色。隨著DRGs支付模式應用，醫院不得不考慮財務風險提高的問題，醫院在未來工作中必然要采用合理的方法以避免財務風險，在財務管理上需要一場革新，其重點就在財務管理和成本核算上，依據現有的DRGs支付模式選擇相適應的財務管理和成本核算方法，加強醫院和醫保基金成本核查，有效持續控制財務風險。

（一）健全成本管理聯動機制

藥品、耗材占醫療總收入的比重較大，藥品費、耗材費是影響患者醫療費用的主要因素。因此，規范管理醫療從申購到領用整個流程尤為重要，努力實現“四合理”，不斷提高患者滿意度。同時醫院成本管理應提升站位，職能部門應聯合開展成本管控，如藥品占比和耗材占比管理這一全成本事項絕不是醫務部門單個科室的事，而是醫院各相關職能部門聯合管理的大問題，只有聯合管理實現數據共享，才能從管控成本中要效益。

（三）強化職能部門和科室人員醫療成本管控意識

職能部門和科室人員在醫療成本控制上起主導作用，提高其醫療成本控制意識，對有效控制醫療成本尤為重要。醫療部須從醫院、科室兩級管理考核模式轉變為醫院、科室、DRGs病組三級管理考核模式，建立健全成本核算體系，精準核算各項病種成本，在財務共享基礎上建立以DRGs為基礎的成本管理機制，推動醫院可持續發展。

（四）以創新數據思維開展成本管理

醫院必須具備創新思維和數據思維，利用數據庫、聯機分析處理等先進技術，將醫療數據與醫院患者信息、收費、電子病歷、財務、采購與配送等數據轉為一體化融合數據，形成共享數據機制。醫院相關職能部門應運用云計算和大數據等先進理念和手段，定期開展以大數據審核進行審查、稽核，全面有效無死角地發現DRGs支付模式下的成本管理問題，從而破解難題走出困境，不斷提高管理科學性和決策質量。