低質量證據強推薦意見在中國護理實踐指南中的現狀分析

謝方瑜，孫秀杰，蘆秀燕，王佳弘，梁濤

（1.青島市市立醫院，山東 青島 266071；2.北京協和醫學院，北京 100143）

推薦意見分級依賴于所給予的證據類型及方法學質量評價結果， 而推薦強度則依賴于證據強度及利弊關系、經濟性、患者價值觀意愿等。 針對臨床問題，基于系統評價的證據，在比較不同干預措施利弊基礎上，形成的明確清晰、切實可行的推薦意見是指南的核心部分， 是指導醫療護理實踐活動的重要工具和決策依據[1-2]。 同時，國際指南制訂專家組指出：當證據可信度為低或極低時，應考慮弱推薦；如果對指南中低或極低的證據進行強推薦， 應質疑這個指南專家組的判斷[3]。 但國內推出的護理指南中，有相當比例的強推薦證據， 證據質量等級評價為低甚至極低，且未對推薦理由作出詳細闡述，影響臨床護理工作者對指南的使用[4-5]。 本研究旨在評價我國臨床護理實踐指南中， 證據質量評級為低或極低卻是強推薦的條目在指南整體條目中分布現狀， 以引起注意。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：近年公開發表在中國學術期刊上的臨床護理實踐指南。 納入指南的內容是針對特定的臨床護理問題， 由臨床護理專家組織或主要參與制訂，為臨床護理提供決策依據，指南內容須包含證據質量評價及推薦等級。排除標準：（1）國外指南的解讀版、翻譯版、改編版、科普版、新聞版；（2）預防、診斷、治療指南；（3）重復發表的指南；（4）同一指南的陳舊版；（5）無法獲取全文的指南；（6）護理常規；（7）護理經驗總結或護理體會；（8）護理專家共識；（9）非患者相關護理指南；（10）指南制作流程不清楚；（11）缺乏證據質量評價及（或）推薦強度。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（CMB）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫（Wan Fang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）。檢索策略：以（指南AND 護理）為檢索詞，在CNKI 使用篇名檢索，在萬方及VIP 使用題名檢索，在CMB 使用中文標題檢索。 同時檢索復旦大學護理中心循證實踐資源中的實踐指南并對納入文獻的參考文獻進行手動補充檢索。 限制條件：檢索時間為2010 年7月28 日—2020 年7 月28 日； 研究對象類型為人類；語言類型為中文。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究者按照本研究的納排標準獨立進行文獻篩選， 并對比結果進行討論，如有異議請第3 名研究者進行決定。指南的資料提取內容包括：指南編號、指南名稱、制訂機構、發布/更新時間、證據質量評價標準、推薦意見呈現方式、推薦意見等級數量、低/極低質量強推薦條目比例等。

2 結果

2.1 文獻檢索結果具體篩選流程 見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入指南的基本特征 本研究共納入符合研究標準的臨床護理實踐指南15 篇，均由護理領域機構制訂并有科學的證據質量評價及推薦標準， 詳見表1。

表1 納入15 篇指南的基本特征

2.3 低/ 極低質量強推薦證據在指南中的分布納入的15 篇指南中有6 篇指南的證據質量等級評價標準采用GRADE 證據分級系統（2011 版），采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心證據質量等級評價標準的指南數目分別為：1 篇 （2009 版）、3 篇（2010版）、1 篇（2012 版）、2 篇（2014 版），其余2 篇指南證據質量評價分別使用了美國Preventive Services Task Force 和牛津大學循證醫學中心發布的2011版證據質量分級標準。在證據推薦強度評價標準中，有7 篇指南使用GRADE 證據分級系統（2011 版），采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心證據推薦強度評價標準的指南數目分別為：1 篇（2009 版）、3 篇（2010 版）、1 篇（2012 版）、3 篇（2014 版）。 15 篇指南總形成推薦意見778 條，其中低/極低證據質量強推薦的條目達256（32.9%）條（詳見表2），40.0%（6/15）的指南低/極低質量強推薦條目超過總推薦意見條目的50%（詳見圖2）。 在15 篇指南中，僅有8（53.3%）篇指南[9-10，12-14，16-17，20]描述了證據形成推薦的決策過程。

圖2 15 篇指南中推薦意見分布

表2 低/極低質量強推薦證據分布

3 討論

3.1 制定推薦意見及確定推薦強度的過程應給予詳細描述 實踐指南所給出的推薦意見旨在提供患者治療或護理的最優方案， 推薦意見的形成應基于已有研究證據和專家在系統評估實施該證據的利弊和成本效益等而達成的共識， 最終才能得出推薦意見[21]。 為使臨床應用者明晰推薦意見的使用，指南制訂的專家們不僅要提供推薦意見， 還要提供形成推薦意見以及決定推薦強度的判斷依據[3，21]。 在本研究納入的15 篇指南中，雖然指南制作者均有使用各大證據質量評價工具， 卻僅有53.3%的文章闡述形成推薦證據的決策過程。 例如在《多發性骨髓瘤護理實踐指南》中[6]，作者采用GRADE 證據分級系統（2011）版對證據質量進行評價，雖然標注了證據來源參考文獻， 但對證據質量確定標準及降低證據質量的5 類因素和提高證據質量的3 類因素未見詳細描述， 如本指南納入的文獻不涉及降低或提高證據質量問題，文章中亦應給予相應解釋。 此外，盡管證據質量評價工具中降低或提高證據質量的因素以及做出推薦時考慮的因素是客觀的， 但證據整體質量的最終評價從根本上講是一個主觀的過程，它是一種連續性的把握度，包括對有效性、精準性、一致性和結果適用性的把握度，在指南制訂過程中，應防止將標準機械地應用于提高或降低證據質量級別中[22]。

3.2 對低/極低證據質量做強推薦時應慎之又慎強推薦的意見給使用者的信息往往是該證據質量的效應值可信度較高，預期的效益遠遠高于可能的風險，應大力執行[23-24]。 但少數時候，盡管效應值可信度極低，指南制訂專家仍給出了強推薦。例如：在《成人急性心力衰竭護理實踐指南》中[13]，88%（22/25）的條目為低/極低質量強推薦證據，雖然作者對證據來源及利弊平衡做出分析， 但這種對低或極低質量證據給予強推薦的情況應需格外謹慎， 減少此時作出錯誤決策的風險[21]。 國際指南制定學組指出，在決定給予低或極低質量證據給予強推薦時， 應符合以下任意一種情形[3]：（1）在威脅生命的情況下干預措施雖會產生不良事件，但可能會降低死亡率（強推薦使用）；（2）干預方案不確定獲益，但大量證據證明有害（強推薦不使用）；（3）備選方案獲益大小相似，我們認為其中一種危害或成本更?。◤娡扑]使用危害或成本降低的方案）； （4）已明確各種方案有著相似的高獲益，一種有著可能更大的危害（強推薦不使用可增加危害或成本的方案）。（5）干預方案獲益度不等，但可能有著巨大的危害（強推薦不使用）。 如果不符合以上情形而對低或極低質量證據給予強推薦，那么推薦強度的評級很可能是不恰當的， 我們在今后指南的制訂中應避免此類情況的發生[3]。

4 結論

護理實踐指南是指導廣大護理同仁臨床工作的金標準， 在推動護理學科的進步中亦有舉足輕重的位置。 雖然目前國內臨床護理實踐指南的制訂質量已有長足進步， 但指南制訂過程中推薦意見質量及推薦強度的確定仍需進一步規范， 建議指南制訂者嚴格遵循指南制訂標準，從而提高指南的可信度、促進臨床工作者對指南的使用。