社區居家失能老人口腔吞咽現狀及其對心理健康的影響研究

許文馨，唐煦萌，曹松梅，楊君，謝莉玲，肖明朝，趙慶華

（1.重慶醫科大學附屬第一醫院a.護理部；b.老年科；c.院辦公室，重慶 400016；2.重慶醫科大學附屬口腔醫院VIP 門診部，重慶 401120； 3.重慶醫科大學附屬第一醫院第一分院 護理部，重慶 400010）

口腔健康是健康老齡化中關鍵卻極易被忽視的領域[1]，與老年人的全人健康相關，口腔疾病可預示衰弱進程，牙體缺損、牙周病等口腔健康問題可影響正常咀嚼吞咽活動[2]。我國老年人的吞咽困難總體患病率為38.7%，失能老人是發生吞咽困難的高危人群[3]。 然而，由于我國社區尚未開展老年人口腔健康及吞咽功能常規篩查工作[4]，失能老人的相關情況獲知甚少。 鑒于此，本研究旨在通過調查社區居家失能老人口腔吞咽現狀， 分析其對心理健康的影響， 為日后開展相關干預實踐工作提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020 年8 月—2021 年1 月， 采用方便抽樣法選取重慶市2 個社區及2 家公立醫院老年科門診的失能老人為研究對象。 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）Barthel 指數≤95 分；（3）常住社區或居家≥6 個月；（4）知情同意。 排除標準：（1）處于疾病終末期；（2）已明確診斷有中重度認知障礙，存在溝通或理解困難者。 根據抽樣調查樣本量估算公式，考慮20%的失訪率和抽樣誤差，得出樣本量約為180 例。 本研究共計發放問卷220 份，中途退出調查者13 名， 回收有效問卷207 份， 有效回收率94.1%。207 名研究對象中，男107 例，女100 例，年齡（79.97±7.63）歲。

1.2 研究方法 采用問卷調查法。 2 名調查人員前期已接受培訓， 包括問卷的使用及評估方法的規范統一，并進行了預調查。 正式調查階段，在取得研究對象知情同意后，采用一對一發放問卷形式，由調查人員根據問卷內容逐一詢問、評估后填寫，當場核查數據的完整性和準確性。每份問卷完成約需20～25 min。 本研究已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批（批號：20211001）。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查表 由研究者自行設計， 包括一般人口學資料、患病情況、失能情況。 一般人口學資料：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等；患病情況：參考查爾森合并癥指數（Charlson Comorbidity Index，CCI）設計；失能情況：包括已失能時間（月）和失能程度，后者采用日常生活活動量表（Barthel 指數）評定，總分0～40 分為重度失能，41～60 分為中度失能，61～95 分為輕度失能。

1.3.2 簡明口腔健康檢查表 （Brief Oral Health Status Examination，BOHSE） 由Kayser-Jones 等[5]研制，趙彩均等[6]漢化。該量表專門用于篩查老年人群的口腔健康問題，包括淋巴結、嘴唇、舌頭、黏膜、牙齦、唾液、天然齒、義齒、咬合情況及口腔衛生10 個條目。通過視、觸、問診等方式判斷每項得分。 每條目分級從0 分（正常）到2 分（存在問題），總分0～20 分， 分數越高， 提示口腔健康狀況越差。 本研究中該量表的Cronbach α 系數為0.815，信度較好。

1.3.3 進食評估工具（Eating Assessment Tool，EAT-10） 該工具由Belafsky 等[7]研制。 包含10 個與吞咽困難相關問題，每項計分0 分（沒有問題）到4 分（存在嚴重問題），總分0～40 分，分數越高，吞咽功能越差，≥3 分提示存在吞咽功能異常。 該工具因使用方法簡便且有助于識別誤吸征兆及異常吞咽體征，已被多個國家[8-9]用于社區人群吞咽功能篩查，中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組[10]推薦使用該工具篩查吞咽風險人群。 本研究中該工具的Cronbach α 系數為0.954，信度良好。

1.3.4 簡易心理狀況評定量表（Kessler Psychological Distress Scale 10， K10） 該量表由Kessler 等[11]研制，徐凌忠等[12]漢化。 包括10 個條目，主要評估對象出現焦慮、情緒低落等非特異性心理狀況的頻率。采用Likert 5 級評分，從1 分（從不）到5 分（經常），總分10～50 分，分數越高，心理健康狀況越差。 得分10～15 分為心理狀況良好，16～21 分為較差，22～29分為差，≥30 分為很差。 本研究中該量表的Cronbach α 系數為0.931，信度良好。

1.4 統計學方法 Excel 雙人錄入數據，SPSS 25.0統計分析。 若定量資料服從近似正態分布， 采用均數±標準差（±S）描述，若不服從，采用M（P25，P75）描述；定性資料采用頻數、構成比描述。 根據數據分布特征，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；采用Spearman 秩相關分析探討變量間相關性； 采用二元Logistic 回歸分析探討口腔吞咽狀況對心理健康的影響，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區居家失能老人口腔健康、吞咽功能及心理健康得分 口腔健康狀況得分（8.45±3.51）分，條目得分前3 位為天然齒（1.49±0.56）分、口腔衛生（1.34±0.55）分、義齒（1.29±0.66）分。吞咽功能得分3（1,9）分，吞咽功能正常94 名（45.4%），吞咽功能異常113 名（54.6%）。 心理健康狀況得分（18.26±7.41）分，良好102 名（49.3%），較差49 名（23.6%），差37名（17.9%），很差19 名（9.2%）。

2.2 不同特征社區居家失能老人心理健康得分比較 單因素分析結果顯示， 不同年齡階段、 文化程度、婚姻狀況、家庭經濟狀況、失能程度、失能時長、多病共存情況的失能老人心理健康得分比較， 差異存在統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征社區居家失能老人心理健康得分比較（n=207）

2.3 社區居家失能老人口腔健康、吞咽功能與心理健康的相關分析 經正態性檢驗， 口腔健康及心理健康數據服從近似正態分布， 吞咽功能數據呈偏態分布， Spearman 秩相關分析結果顯示，每兩個變量間呈顯著正相關（P＜0.001），見表2。

表2 社區居家失能老人口腔健康、吞咽功能及心理健康的秩相關分析（n=207，rs）

2.4 社區居家失能老人口腔健康、吞咽功能對心理健康的回歸分析 將心理健康等級轉化為二分類變量：正常（評級為良好）和異常（評級為較差、差、很差），以心理健康狀況（正常=0，異常=1）為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的變量， 以及口腔健康和吞咽功能為自變量， 其中除口腔健康按原值輸入外，其余均設置啞變量，選擇逐步法，檢驗水準α入=0.05，α出=0.10，進行二元Logistic 回歸分析。自變量賦值法見表3，回歸分析結果見4。結果顯示，口腔健康狀況差（OR=1.155，P＜0.05）、吞咽功能異常（OR=4.155，P=0.001）是失能老人心理健康的獨立危險因素。

表3 自變量賦值方式

表4 社區居家失能老人心理健康影響因素的二元Logistic 回歸分析（n=207）

續表4

3 討論

3.1 社區居家失能老人口腔健康及吞咽功能現狀本研究顯示，失能老人的主要口腔健康問題是存在多顆齲齒或牙體缺損、多處殘渣或牙結石附著、多顆義齒破損脫落或未佩戴義齒。 天然齒和義齒問題與Lindmark[13]、Shao[14]等對老年人群口腔情況調查結果基本一致，而口腔衛生問題較其他研究更為突出，這可能與本研究納入對象僅為失能老年人， 且中重度失能占比較大（49.8%），該群體存在明顯自理能力缺陷， 部分或完全依靠非正式照護者進行口腔護理有關。Castrejón 等的隊列研究[15]顯示，老年群體的衰弱程度與口腔一般狀況存在關聯， 牙體缺損及嚴重口腔疾患可預示衰弱加劇。因此，重視老年群體尤其非自理老年人群的口腔健康問題對于預防衰弱、減緩失能進程至關重要。 吞咽困難是常見的老年綜合征之一，隨著年齡增加，舌肌力量下降、唾液分泌減少、神經感受器遲鈍，吞咽困難發生率逐漸上升[16]。本研究中，54.6%的失能老人存在吞咽功能異常，與日本居家失能老人吞咽困難發生率（53.8%）相近[9]，略低于巴西（62.5%）[17]，后者可能由吞咽功能評估工具的選擇差異所致。 高齡（80 歲及以上）、多病共存、自理能力減退（進食依賴）等被證實是影響正常吞咽的重要因素[18]。 因此，建議應將吞咽障礙篩查納入失能老人常規體檢范疇，以盡早發現吞咽功能異常，識別主要風險因素并及時提供針對性干預。

3.2 失能老人口腔健康及吞咽功能對心理健康的影響 回歸分析結果顯示，口腔狀況不佳是影響失能老人心理健康的獨立危險因素（OR=1.155），口腔健康得分每增加1 分， 其危險性提升15.5%。 Cademartori等[19]的meta 分析得出，牙齒脫落、齲齒、牙周病等口腔問題與抑郁存在正相關。受衰老影響，口腔疾病易感性增加，加之清潔不徹底致食物長期嵌塞、牙菌斑及牙結石沉積， 飲水不足或內分泌紊亂致口腔黏膜干燥出血等，可誘使牙周病反復發作，伴發慢性疼痛將可能導致中度抑郁表現[20]。 此外，牙齒嚴重缺失甚至無牙頜可引發體象紊亂、言語表達困難，進而降低失能老人尤其半失能老人的自信心和自尊感， 導致社交參與減少甚至社會隔離[21-22]。

本研究中， 吞咽功能異常者出現心理健康問題的風險是吞咽功能正常者的4.155 倍 （OR=4.155）。一項隊列研究發現[23]，有吞咽障礙的患者，其患中重度抑郁癥的可能性是無吞咽障礙者的3 倍。 異常吞咽活動還可能誘發嗆咳、誤吸、吸入性肺炎、噎食、窒息等安全風險，其中有48.3%～70%的患者需急診、轉診或住院治療，非計劃再入院率明顯增加[24-25]。 長期吞咽困難及反復經歷的吞咽安全事件將可能使失能老人產生恐懼進食、抑郁、焦慮等負性情緒，嚴重影響其生活質量[26-27]。 此外，相關性分析結果提示口腔狀況越差，其吞咽功能越差（rs=0.501），口腔健康問題可引發咬合關系紊亂、咀嚼疼痛、吞咽固體費力等問題，進而限制飲食種類及食物性狀的選擇，影響正常飲食攝入及用餐愉悅感， 日常飲食結構被迫改變將可能進一步加重老年人的負性情緒[28]。

3.3 社區層面應重視失能老人口腔健康評估及吞咽風險篩查 國家衛健委 《健康口腔行動方案（2019-2025 年）》[29]中提出，關注口腔健康與全人健康的關系，加強老年人口腔健康管理。多項研究結果表明[2，14]，老年人的口腔問題與其健康相關生活質量密切相關。 歐洲牙周病學聯盟及齲病研究組織[30]聯合倡議， 將口腔健康作為健康老齡化的重要組成部分，通過預防和治療齲齒及牙周病，防治晚年牙齒脫落，維持正常口腔功能。因此，建議應從社區層面上，加強老年人口腔健康知識普及， 提高老年群體的知曉度和參與度，規范口腔健康自我管理行為。聯合口腔專科醫療機構，定期組織齲齒、牙周疾病和口腔黏膜疾病的防治、義齒修復等社區醫療服務。對于口腔健康問題突出的失能老人， 應積極開展口腔疾病篩查上門服務， 以保證該弱勢群體同等享有口腔衛生保健權益。此外，由于中重度失能老人部分或完全依靠照護者進行口腔護理， 衛生保健人員應重視對照護者的指導和支持， 提高其對老年人口腔健康的關注度，講授基礎口腔護理技能，以及口腔潰瘍、牙齦出血等常見口腔問題的應對方法，同時，對漱口水、牙齒清潔工具等口腔護理器具的選擇提供決策支持。對于存在嚴重口腔疾患的失能老人，應與老人及其照護者充分溝通， 協助其盡早接受口腔專科醫院的規范治療， 以防止或延緩口腔健康狀況的進一步惡化。

生理及安全需要是人類最基本的需求層次，吞咽安全問題應是失能老人社區居家照護中的優先關注事項。 歐洲吞咽障礙學會和歐盟老年醫學會[31]提出，應將吞咽功能篩查納入初級衛生保健范疇，作為社區居家老年人的一項常規體檢項目， 推薦使用進食評估工具、 悉尼吞咽問卷或吞咽障礙問卷識別吞咽困難高風險者。 對于首次發現吞咽功能異常的失能老人，應協助其轉診上級醫院以明確病因，及時接受針對性治療。 吞咽困難與腦卒中、帕金森病、頭頸癌等疾病的發生高度相關[10]，因此，對于患有上述疾病或存在明顯吞咽困難的失能老人應予以重點關注，結合臨床診斷及實際情況，聯合老年科/全科醫師、康復治療師/言語治療師、營養師、社區護士等制訂家庭吞咽障礙康復護理及營養管理方案。此外，有研究顯示， 吞咽安全事件是增加失能老人照護者身心負擔的獨立危險因素[32]，因缺乏相關教育和技能指導而產生的錯誤認知，如害怕老人噎嗆，減少其進食量，將可能進一步加重衰弱，加速失能進程。 照護者作為吞咽安全事件的 “第二受害者（second victims）”，美國醫療保健促進研究所[33]提出應視照護對象及其照護者為“二元體（care recipient-family caregiver dyad）”，同等重視對照護者的關注和支持，因此，除安全喂食方法、海姆立克急救法等常規知識技能指導外， 還應定期對該部分失能老人及其照護者開展心理睡眠評估， 以盡早發現心理健康問題并予以專業心理調適。