神經系統疾病患者合并衰弱的研究進展

段丹，陳茂君，崔文耀

（1.四川大學華西醫院 神經外科，四川 成都 610041；2.四川大學 華西護理學院，四川 成都 610041）

據報道，衰弱在腦卒中、腦腫瘤患者中的發生率分別為31.1%～62.9%[1-3]、25.4～55.3%[4-5]，衰弱可導致神經系統疾病患者不良結局增加（如認知障礙、并發癥、住院時間、死亡風險等）[5-7]，給醫療衛生和社會帶來沉重的負擔。因此，關注神經系統疾病患者合并衰弱相關研究及進展，對于預測圍手術期風險、制定診療護理方案、改善預后具有重要指導意義。筆者對神經系統疾病合并衰弱患者相關研究進行綜述，旨在為手術決策及干預措施的制定和實施提供參考依據，最終改善患者的健康結局及生活質量。

1 衰弱的評估

衰弱具有動態性、可逆性，衰弱狀態隨著時間的推移會發生改善或惡化[8]，指南建議術前應對老年患者進行衰弱評估與篩查[9]，以便為臨床治療決策提供參考。目前衰弱的評估工具多樣，既有僅對生理功能狀態評估的單維衰弱工具， 又有針對生理、心理、社會維度的綜合性衰弱工具[10]，但尚無國際公認的評估方法與診斷標準。 針對神經系統疾病患者常用的衰弱評估工具包括單維、 綜合性的衰弱評估工具。

1.1 單維衰弱評估工具 Frail 量表[11]由國際營養與衰老協會研制，內容涉及5 個方面，即疲勞感、阻力感、活動能力下降、共病≥5 種、1 年內體質量下降＞5%。 各條目若出現陽性賦值1 分，陰性0 分，總分0～5 分，當患者1～2 分時為衰弱前期，≥3 分為衰弱。 該量表使用簡便，耗時短，臨床上易于操作與解釋，就神經系統疾病患者而言，臨床需要快速篩查或僅需要考慮患者生理功能層面的客觀指標時， 建議選擇FRAIL 量表。

1.2 綜合性衰弱評估工具 目前，衰弱評估的工具較多，且具有普適性，神經系統疾病患者的衰弱研究還處于起步階段， 尚無該疾病的特異性衰弱評估工具。 常用的綜合性評估工具有以下幾種。

1.2.1 Rockwood 衰弱指數（Frailty Index， FI） 由Rockwood 基于加拿大健康與衰老研究中心的累積缺陷模型提出，共涉及合并癥、臨床癥狀、功能、失能等70 項年齡相關的健康指標的累積，包括患者的軀體、心理、社會和功能等方面[12]，結果計算方式為患者存在的健康缺陷變量與所有健康變量的比值，范圍為0～1，得分越接近1，患者的衰弱程度越高[13]。 但由于Rockwood 衰弱指數健康指標條目較多，評估費時且專業性較強，使其在臨床上不易普及，故相關學者對Rockwood 衰弱指數進行改良，以便有助于臨床的推廣與應用。Velanovich 等[14]將其與國家外科質量改善計劃中記錄的健康缺陷變量進行匹配， 重新更改、設計，形成了改良衰弱指數（Modified frailty index，mFI）。 國外大多數研究使用mFI 量表對神經系統疾病患者進行衰弱評估，該量表共有11 個變量，雖然包含的條目較少， 但其在預測神經外科和其他外科患者的預后方面具有重要價值[5，15-16]，如Cloney 等[17]對老年膠質母細胞瘤患者使用mFI 進行評估，發現合并衰弱的患者住院時間更長，并發癥風險增加，總生存率降低。

1.2.2 臨床衰弱量表（The Clinical Fraility Scale，CFS）該量表根據患者的生活自理和功能狀況， 通過文字描述和圖示將衰弱從非常健康到衰弱終末期共分為9 個等級，通常級別越高，說明患者的衰弱程度越嚴重，可用于評估老年癡呆患者[18]。 使用簡便，能反映患者的健康狀況與衰弱程度，實用性強，但其具有較強的專業性，注意需經培訓的醫務人員完成。 該量表未包含生理指標，更加重視心理、社會因素的評估，覆蓋9 個衰弱領域的問題（如營養、藥物使用和情緒等），可用來評估患者認知狀況和功能獨立性水平[19]。

1.2.3 埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frial Scale，EFS）循證證據顯示[20]，本量表適用于老年手術患者，為術前圍術期優化措施的制定提供參考依據。 除了上述相評估量表外，國內外研究發現白蛋白、血紅蛋白、腦鈉肽、 低密度脂蛋白膽固醇與腫瘤壞死因子等實驗室指標與衰弱發生具有相關性， 因此可以作為衰弱評估的客觀參考依據[2，21]。

2 神經系統疾病患者衰弱的不良結局

Sioutas 等[22]指出，無論是哪類手術患者群體，使用何種衰弱評估工具， 圍術期不良結局與衰弱狀態之間都存在相關關系。 查閱神經系統疾病患者合并衰弱的文獻發現，衰弱與患者的不良健康結局密切相關，包括并發癥、死亡率、抑郁、再手術、住院時間、出院到高水平護理機構等。 衰弱患者通常合并多種基礎疾病，生理機能減退，患者的手術風險較高，衰弱是術后并發癥的獨立預測因子已廣泛得到認可[23]。 1 項哥倫比亞大學的研究回顧性調查了9 149 例腦腫瘤術后患者，結果顯示：衰弱患者發生嚴重神經系統并發癥的風險增加， 說明衰弱是腦腫瘤術后患者神經系統并發癥可靠的預測因子， 且其預測能力高于麻醉風險評分[6]。 據廖兵堯[24]文獻報道，自發性腦出血合并衰弱的患者術后更加容易出現低蛋白血癥、 感染和電解質紊亂等并發癥。 國內學者對腦卒中患者進行研究發現，發病后6～12 個月，衰弱組、非衰弱組患者卒中后抑郁的發生率分別為60.6%、29.4%，年齡、有無衰弱是患者發生卒中后抑郁的危險因素， 其中衰弱可預測患者卒中后抑郁發生的風險[25]。 此外，國外多項研究結果顯示， 衰弱與患者住院時間的延長、出院去向、再手術乃至死亡等密切相關，它是神經系統疾病患者不良結局的獨立預測指標[5，26-27]。Theriault 等[5]1 項回顧性隊列研究采用mFI 量表評估了76 例顱內腦膜瘤患者，研究發現：衰弱患者隨著mFI 評分的增加，住院時間呈上升趨勢，在其他變量保持不變的情況下，mFI 每增加1 分， 患者預期住院時間平均增加1.678 d；同時，衰弱患者出院到高水平護理機構（如康復醫院或專業護理機構）的概率比非衰弱患者高出6 倍（OR=6.713，95%CI:2.498～19.27，P=0.0002）， 衰弱患者也更可能再次手術。Macki 等[26]也指出衰弱是神經外科術后患者再手術的預測指標（OR=5.18，P＜0.001）。 美國羅徹斯特大學的研究團隊對27 098 例神經外科術后患者進行調查，通過繪制ROC 曲線，發現衰弱是神經外科術后30 d 死亡率的獨立預測因子[27]。 Imaoka 等[28]納入了156 例自發性腦出血患者，發現mFI 對患者術后6～8 個月的不良結局及死亡有良好的預測效能。

綜上所述， 當前神經系統疾病患者衰弱研究的結局指標囊括了死亡率、并發癥、再手術、出院去向等臨床結局指標，心理狀態等功能指標，住院時間等經濟指標。研究顯示，衰弱會延長神經系統疾病患者的住院時間，增加患者抑郁、再手術、甚至死亡的概率與并發癥的發生風險， 與患者的出院去向密切相關， 衰弱是神經系統疾病患者不良結局的獨立預測指標。

3 神經系統疾病患者衰弱的干預研究

衰弱增加了疾病治療的復雜性， 就其作為神經系統疾病患者預后的指標之一，可更確切、更客觀地提示神經系統疾病患者的不良健康結局， 有研究顯示醫務人員若能充分應用自己的臨床知識、經驗、技能，積極主動地實施恰當的干預措施，可延緩甚至逆轉患者的衰弱進程[23，29]。目前關于神經系統疾病患者合并衰弱的干預措施研究有限， 主要從充分評估與早期識別、控制危險因素、運動訓練等方面改善患者的衰弱狀態。

3.1 充分評估與早期識別衰弱，有效控制衰弱的危險因素 專家建議：由老年科醫師、神經科及其他專科醫師、護士、臨床藥師、營養師和心理咨詢師等組成的多學科團隊，對老年患者進行衰弱的常規評估[9]。評估內容涉及：一般情況、社會支持、營養狀況、睡眠情況、精神心理狀態、共病、多重用藥等，識別衰弱相關危險因素， 并結合衰弱評估工具及時篩查患者是否存在衰弱，以便進行綜合干預、管理，提高患者的生理儲備功能。 研究顯示，年齡、經濟水平、合并癥、多重用藥、營養不良、睡眠障礙、焦慮和抑郁等是神經系統疾病患者衰弱的危險因素[3，30-31]，可促進衰弱發展。 提示醫務人員應針對衰弱危險因素中的可干預部分進行有效控制，如參加體育鍛煉、健康飲食、戒煙戒酒、改善睡眠質量、保持良好情緒等。 同時，積極治療基礎疾病，開展多學科合作的診療護理模式，根據患者情況合理制定治療目標與方案，規范藥物管理，減少多重用藥[18]。

3.2 運動訓練 運動訓練是目前預防和改善患者衰弱狀態的首選方案，可從神經、骨骼肌、代謝、免疫等方面改善患者的生理功能。 循證證據顯示[32]，多組分的運動計劃，包括模擬日常活動練習的抗阻運動，步行、踏步、爬樓梯的耐力訓練，單腿站立、直線行走、重心轉移、太極的平衡訓練，能增加患者的肌肉質量和肌肉力量，提升軀體靈活性和平衡能力，改善生理功能，從而延緩衰弱進展。 Cabanas-Valdés 等[33]研究顯示，核心穩定性訓練能增強腦卒中患者的軀干控制、協調平衡、步態和日常生活能力。 文獻報道[34]，重型顱腦損傷患者通過雙橋、單橋運動、平衡練習、步行訓練以及重心轉移練習，不僅可促進患者神經功能康復，還有利于患者四肢感覺與平衡水平的恢復。 美國1 項為期2 年的多中心隨機對照研究將1 298 例久坐不動、存在認知衰弱的患者分為2 組，對照組實施健康教育，參加研討會，并進行5～10 min 的上肢伸展或柔韌性練習；干預組接受結構化的運動訓練，包括步行150 min/周以及力量、靈活性、平衡、柔韌性訓練，2 年后結果表明，干預組的患者衰弱惡化的概率比對照組低21%，說明運動訓練能減輕患者的衰弱水平[35]。 由此可見，運動訓練對疾病本身和衰弱都具有改善效果，在保障患者安全的前提下，可鼓勵患者進行中等強度的運動訓練，指導其結合平衡功能與肌肉力量的訓練，達到預防或改善衰弱和促進疾病恢復的目的。

3.3 營養干預 營養不良和衰弱密切相關，研究報道，營養支持可均衡顱腦損傷患者營養不良狀態，保護腸黏膜屏障，維持腸道菌群平衡，恢復機體的免疫功能，改善肌肉質量，避免患者非自主體質量下降，提高顱腦損傷患者的生理儲備能力， 進而減少并發癥的發生，改善預后[36-37]。 相關研究指出，營養干預能改善衰弱患者的握力，增加體質量，在攝入足夠的營養物質后可降低患者衰弱的風險[38-39]，但未見專門針對神經系統疾病合并衰弱患者的營養干預研究。因此， 神經系統疾病合并衰弱患者的營養干預研究是未來可開展的方向。

4 展望

衰弱與神經系統疾病患者的不良結局密切相關，但其具有一定的可逆性，早期干預可以阻止或延緩衰弱的發展，進而改善患者預后。目前對于神經系統疾病患者衰弱的干預研究較少， 相關研究多針對國外人群， 我國對合并衰弱患者的干預研究較為缺乏，未來需要進一步完善。已有的研究證實通過控制危險因素、 運動訓練等可改善神經系統疾病患者的衰弱狀態， 但營養干預對預防和改善衰弱是否有意義還有待進一步探討，此外，當前尚無藥物治療、心理支持等領域的衰弱干預研究，今后可以此為突破口，展開大規模的隨機對照實驗，以延緩或預防衰弱的發生來改善患者的健康結局。