鄉鎮衛生院醫務人員糖尿病專科培訓的體會

潘榮珠，袁桂芳，彭菊香，阮麗娟，章巧珍，王艷，金逸，周進，陳亮，汪敏，李顯偉，丁琇磊，徐瑩

（1.安徽省涇縣醫院a.護理部；b.內分泌科，安徽 宣城 242500；2.同濟大學上海十院 護理部，上海 200072）

糖尿病是由遺傳和環境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。 據專家研究， 預計到2040 年全球20～79 歲的糖尿病患者人數將上升到6.42 億[1]。目前，我國糖尿病人群已達1.14 億人，居全球第一[2]。 據有關研究報道，醫務人員培訓存在相關問題[3]，尤其是基層醫務人員糖尿病專科知識掌握不夠[4]，基層糖尿病防治人員業務能力相對不足[5]。 這一問題引起國內專家重視，并積極開展不同形式培訓和幫扶活動， 其中上海市專家研究的短期專題培訓能提升基層醫護人員糖尿病防治健康素養水平[6]，北京市醫聯體模式幫扶家庭醫生在分層管理糖尿病患者方面也取得一定效果[7]。涇縣衛生健康委員會為幫助鄉鎮衛生院培養糖尿病專業人才，提升基層醫療專科服務能力，進一步推進國家分級診療制度的落實， 積極組織涇縣醫院組建糖尿病專科培訓小組， 對醫護和公共衛生管理人員開展多形式系統化培訓，取得一定效果，現報道如下。

1 研究對象

1.1 一般資料 選取2018 年7 月—2019 年10 月安徽省涇縣11 個鄉鎮衛生院從事臨床工作的43 名醫護和公共衛生管理人員，年齡（34.84±9.09）歲；工作年限（10.33±6.37）年。 其中女性25 名，占58%；男性18 名，占42%。 專業：醫生21 名，占49%；護士14名，占32%；公共衛生管理人員8 名，占19%。學歷：本科6 名，占14%；大專29 名，占67%；中專8 名，占19%。 職稱：中級26 名，占60%；初級17 名，占40%。納入標準：（1）取得醫生執業證、護士執業證及公共衛生管理執業證；（2） 直接為鄉村患者提供醫療服務；（3）鄉鎮衛生院臨床工作經歷≥2 年；（4）語言表達清晰，善于與患者溝通和交流；（5）能正確使用電腦和手機微信；（6）自愿參加研究者。 排除標準：培訓期間因外出學習或病假超過3 個月不能全程參與培訓者。

1.2 培訓設計及應用 組建糖尿病培訓小組：內分泌科副主任醫師、主治醫師各2 名，負責糖尿病基本理論、診療知識授課以及義診和醫共體幫扶；中國糖尿病教育者、 副主任護師1 名， 負責策劃及組織培訓，參與理論授課；安徽省糖尿病專科護士、主管護師4 名，負責理論授課和操作示范、義診和醫共體幫扶。 專職秘書1 名，建立微信平臺交流、答疑、互動；同濟十院護理科研項目組老師1 名，線上指導。 43名學員按臨近衛生院分5 組，8～9 人為1 組，每組以一所衛生院為培訓場所，交替輪流完成理論、操作培訓、視頻教學、義診及醫共體幫扶。 其中理論、操作于月初周四13:00—16:00；義診和醫共體幫扶于當月末周四7:30—10:30。 視頻教學內容包括八段錦、胰島素注射及血糖監測技術。

培訓后1 個月后進行考評。 理論考試采用問卷星對培訓內容進行線上答卷， 技能考核采用現場面對面操作，考核均以≥70 分為合格。 為測評學員健康教育能力， 結合基層醫務人員糖尿病防控能力研究的相關指標制定測評表[8]，從健康教育前評估、教育計劃、教育內容及評價四個維度37 個條目進行測評。 調查培訓滿意度，采用Likert 5 級評分法，學員從培訓計劃、課程設置、培訓方式、培訓內容4 個維度進行評價。本次培訓擬定實施方案并附課程表，以文件上報縣衛健委審核并發布通知。

1.3 培訓效果 43 名學員全程完成培訓， 理論及技能考核合格率均為93%。 理論及技能考核成績＞80 分分別為34 名和27 名，70～80 分分別為6 名和13 名，＜70 分各3 名。健康教育掌握率為76%。教育前評估、教育計劃、教育內容及評價掌握率分別為：79%，77%，71%，77%。 43 名學員滿意度為90 分，培訓計劃、課程設置、培訓方式、培訓內容滿意度均≥90 分。

2 培訓實施

2.1 理論授課 培訓內容：糖尿病基本理論、《2017版中國2 型糖尿病診療指南》 解讀及“五架馬車教育”，五架馬車教育內容包括飲食指導、運動治療、藥物指導、自我監測和健康教育。培訓方式均采用PPT講授法， 由2 名醫生和2 名護士分項授課， 時間為150 min，5 個學時， 期間配合情景教學法與案例分析法[9]、模型及實物等方法。 理論授課1 個月后進行考試，40 名學員70 分及以上，3 名學員低于70 分，失分項主要是診療相關指標和用藥指導。 培訓小組對3 名學員采取一對一專項理論再培訓，2 周后再次考試均在70 分以上。

2.1.1 情景教學法 幫助學員掌握低血糖反應預防和處理是培訓的重點內容之一，因環節較多，培訓小組模擬低血糖反應場景， 安排2 名護士和1 名醫生分別模擬患者A、護士B、醫生C。 患者A 模擬低血糖癥狀；護士B 模擬“3 個15”：血糖監測為低血糖后，立即補充15 g 糖，等待15 min 后監測血糖值仍未達標，再次補充15 g 糖；醫生C 模擬判斷病情，下達醫囑。 通過模擬演示，43 名學員均能識別低血糖反應并掌握標準化處理流程。

2.1.2 案例分析法 醫生授課過程中， 就診療方面的難點，結合臨床工作中典型案例的臨床表現、相關指標、診療方案及治療效果與學員共同分享，梳理關鍵點，讓學員從案例中獲取知識和經驗。

2.1.3 模型及實物 飲食指導則結合食物寶塔模型幫助學員直觀了解食物熱量，制定飲食計劃。由于胰島素種類較多， 老師將各種胰島素及相匹配的胰島素筆進行展示，幫助學員識別。

2.2 技能培訓 胰島素注射和血糖監測技術是糖尿病患者居家護理的基本技能，因此，對鄉鎮醫護和公共衛生管理人員進行規范化的技術指導是保障患者有效執行治療方案， 減少相關并發癥發生的重要措施。 培訓時間為90 min，3 個學時。 培訓結合模擬注射、 找茬游戲以及角色扮演等方法。 技能培訓1個月后考核，40 名學員70 分及以上，3 名學員低于70 分，失分項主要是胰島素注射技術。培訓小組對3名學員進行胰島素注射專項集中培訓， 對操作中的關鍵環節和注意事項采用“互問互答”形式鞏固培訓效果，2 周后考核均在70 分以上。

2.2.1 模擬注射 胰島素注射技術因操作流程較復雜，采用注射卡、注射部位模型模擬注射。 4 名學員不能掌握流程，2 名學員不能正確處理胰島素針頭。為此，小組采用“大家來找茬”游戲。 43 名學員分11組，2 人模擬操作，2 人從中找茬。游戲的環節幫助學員掌握流程，發現意外針刺傷的風險環節，增強了職業防護意識，減少不良事件的發生。

2.2.2 角色扮演 在血糖監測技術示范過程中，43學員輪流扮演患者角色， 感受被監測血糖的過程和疼痛體驗。其中38 名學員均表示在今后工作中規范化操作，關心患者，減輕疼痛。 5 名學員希望適當減少血糖監測頻次。

2.3 視頻教學 視頻教學不納入學時計算，是對理論和技能培訓的補充，由專科護士進行演示和解說，操作規范，圖像清晰，用于課后學習。 視頻的制作為學員進一步鞏固培訓成果及應用提供了資料。 43 名學員均完成學習，并上傳圖片至微信群。

2.3.1 八段錦視頻 運動課程是一項實踐性較強的課程，劉明霞[10]研究社區八段錦能提高2 型糖尿病患者生活質量。培訓小組制作了八段錦教學視頻，由4 名專科護士同步完成每一個動作， 重點對氣息調節、動作要領做出指導，視頻時長6 min 56 s。

2.3.2 操作視頻 胰島素注射和血糖監測技術視頻由2 名糖尿病專科護士分別根據操作標準進行演示和解說，是操作示范后續學習的補充。

2.4 義診和醫共體幫扶 醫院醫療服務部每月組織下鄉義診， 醫共體辦公室每周安排醫護和公共衛生管理人員到鄉鎮衛生院幫扶。根據以上部門日程，培訓小組每月2 次安排人員2 人參加。 培訓60 min，2 個學時，具體安排如下。

2.4.1 義診活動 由糖尿病科醫生和專科護士帶領學員參加。 義診前與學員溝通，明確主題，指導做好準備工作并現場參與。 義診過程中醫生負責做好診療；護士做好監測和健康教育，指導學員開展個案、小組及集體教育。 本次培訓共開展義診5 次， 每次2 h，病人數達200 余人，開展小組教育5 次，集體教育5 次。 輔導43 名學員制作課件及授課。

2.4.2 醫共體幫扶 義診結束后進行醫共體幫扶，醫生帶領組內學員對住院患者進行教學查房和病例討論。查房中，授課老師以現身說法的形式指導學員詢問病史、查體、查看專科指標等全面評估患者的方法和技巧。以病例討論的形式共同制定診療方案，采取針對性的個案教育，讓學員掌握診療知識、健康教育方法及溝通技巧。本次培訓共開展幫扶活動5 次，每次1 h，教學查房32 人，病例討論5 次。

2.5 微信平臺 微信平臺是本次培訓活動中重要工具，貫穿于整個培訓期。專職秘書建立并管理微信群，發布培訓通知，上傳課件，反饋學習情況，交流工作中問題，分享糖尿病新知識。 微信平臺的使用，提高了學員自主學習能力[11]。 培訓結束采用問卷星小程序掃二維碼完成43 名學員的理論知識、健康教育能力測評及滿意度調查。 培訓均完成后，對43 名學員進行健康教育能力測評，39 名學員掌握率在70%以上，4 名低于70%。 主要是溝通和隨訪技巧掌握不夠， 鼓勵學員之間以朋輩輔導形式開展健康教育活動和隨訪活動[12]，積累溝通和隨訪經驗，學員之間互相幫扶，共同進步。

3 結論

本次培訓得到縣衛生健康委員會的高度重視，并將理論和技能考核結果合格率＞80%為標準，作為衛生院年度考核指標之一，11 個鄉鎮衛生院均達標。 提升基層醫護和公共衛生管理人員糖尿病基本理論、專科技能及健康教育能力，是滿足推行基層國家分級診療工作的需要，采取理論授課、技能培訓、視頻教學、 義診和醫共體幫扶等多種形式相結合的系統化培訓， 使基層醫護和公共衛生管理人員糖尿病慢病防治能力得到提高， 可以更好地為基層糖尿病患者提供專業化服務。本次培訓對象較少，在推廣培訓效果方面不足， 后續研究醫共體幫扶人員常態化督導學員在院內開展同質化糖尿病專科培訓，將培訓內容應用于實踐工作， 不斷提升基層醫護和公共衛生管理人員糖尿病慢病防治整體水平。