粵港澳大灣區護理本科臨床實踐教學現狀及啟示

鐘雪怡，徐學虎，黎敏儀，李佳萌，黃文娟，羅艷華

（廣州醫科大學 護理學院，廣東 廣州 510180）

粵港澳大灣區建設是新時代國家重大發展戰略， 高等教育在這一戰略中具有十分重要的使命與作用[1]。 如何建立新時代粵港澳高等護理教育的新型合作關系，推動灣區內護理教育協同創新發展，助推大灣區建設，成為三地護理教育合作的新內容，而深度認識三地高等教育優勢與短板，融合教育資源，成為三地高等教育合作的前提條件。 護理本科教育作為高等護理教育的立命之根、發展之本，是促進醫學發展、滿足社會需求的重要內容。而臨床實踐作為護理教育的重要組成部分， 是護生從理論走向實踐的重要階段[2]。 本研究旨在運用比較研究法，對灣區內10 所護理院校的實踐教學現狀進行比較，旨在為灣區內護理院校提供可資借鑒的臨床實踐教學改革的思考方向。

1 研究資料

選取標準：（1）學校在本地區具有代表性；（2）人才培養方案經過本地區主管部門或權威機構認證。本研究納入中山大學、南方醫科大學、暨南大學、廣州中醫藥大學、廣州醫科大學、香港中文大學、香港大學、香港理工大學、澳門理工學院、澳門鏡湖護理學院（下文分別簡稱為：中大、南醫、暨大、廣中醫、廣醫、港中大、港大、港理工、澳理工、鏡湖護理學院）10 所高校。

2 方法

2.1 網絡資源調查法與文獻研究法 于2020 年12月—2021 年2 月，登錄各院校官方網站收集護理本科人才培養方案及臨床實踐教學的相關資料， 并通過文獻研究法進行文獻回顧，補充相應內容。 確定中文檢索詞（香港、澳門、護理本科實踐、臨床實踐模式、課程設置、 臨床教學） 及英文檢索詞（mainland China、Hong Kong、Macau、nursing undergraduate practice、clinical practice mode、curriculum、clinical teaching）等主題詞，通過CNKI、CBM、VIP、 萬方數據庫、PubMed、WOS 進行檢索。

2.2 訪談法 為確保對相關資料解讀的可靠與準確性，以及進一步補充相應內容，于2021 年3 月，訪談承接南醫、廣醫、廣中醫、鏡湖護理學院等高校護生實習工作的廣州某教學醫院的9 名臨床帶教老師， 以及鏡湖護理學院負責臨床實踐教學的4 名學院老師。其中9 名廣東臨床帶教老師均有10 年及以上帶教經驗， 熟悉各大合作高校的臨床教學工作辦法、學生實習大綱等相關文件，對實踐教學有一定見解。

3 結果

3.1 廣東高校與香港高校分別參照國標、香港護士管理局規定設立培養目標，澳門無統一標準 廣東高校現行的護理本科教育標準及培養目標以2018年教育部頒布的《普通高等學校本科專業類教學質量國家標準(護理學類教學質量國家標準)》（以下簡稱國標）為參照。香港高校根據香港護士管理局設定的標準，結合自身的使命、愿景制定培養目標。 目前澳門未設立統一標準，2 所學校均參照國際護士會、香港護士管理局核心才能及內地標準， 結合本澳實際情況編寫。 2 所學校人才培養方案均通過了英國高等教育質量保證局（Quality Assurance Agency for Higher Education，QAA）的素質核證[3-4]。 對三地護理本科人才培養目標詳細分析見表1。

表1 粵港澳三地護理本科高校人才培養目標

3.2 港澳高校實踐課程設置體現了循序漸進的教學理念 各校臨床實踐時間與學分分配見表2[5-6]，港澳實踐學分/總學分占比高于廣東，兩者差異有統計學意義（P=0.014）。可見港澳高校十分注重強化學生的臨床護理實踐能力。 澳門護理本科課程均為四年制， 從一年級至四年級分段進行臨床實踐， 采用“教-學-做”一體化的模式，及時有效地將理論與實踐結合起來[7]。 香港護理本科課程均為五年制，以港中大課程結構為例，分為健康之基礎、社會與健康、個人與健康、 綜合護理與健康。 各學年內容緊密相連，幫助學生建立穩固的理論及知識基礎后，二年級開始臨床實踐。二至五年級臨床實踐學分分別為：2、4、8、12 分，占各年級總學分比例分別為：10.53%、11.43%、32.00%、66.67%[8]。 隨著學習內容的深入，港澳高校臨床實踐學分比重日漸加大， 實習內容從簡單操作技巧，到復雜的臨床推理、判斷與決策。

表2 粵港澳三地護理本科高校實踐課程時間與學分的比較

3.3 澳門臨床師資準入標準明確，具有相對完善的臨床教學架構 澳門高校與實習基地共建臨床教學管理組織架構（以鏡湖護理學院為例，見圖1），各層分工清晰嚴密，呈閉環管理，以保證教學質量不斷提升。《臨床帶教人員委任制度》明確提出，專職帶教老師職責：（1） 必須熱愛護理與教學工作， 關愛學生；（2）完成由澳理工與鏡湖護理學院舉辦的《護理臨床教師課程》或《護理臨床教師進階課程》并通過評核；（3）獲得學士學位并有3 年或以上的臨床工作經驗；（4）具有豐富的理論知識、臨床經驗與精湛的技術，能根據學生背景與教學大綱， 能主動地提供教學指導。學院教師與臨床老師共同直接參與帶教工作，雙方老師發揮各自理論及實踐專長，相互促進。

圖1 臨床教學管理組織架構及工作分工

廣東高校的學院老師不直接參與臨床實踐教學，只負責理論課程的講授，承擔臨床帶教工作多為高年資護士。其次，臨床老師與課程負責老師未能建立有效溝通渠道， 現行反映問題與建議的模式為：“臨床帶教老師-片區總帶教-醫院教學秘書-課程負責人”， 該模式增加了解決問題的時間與難度，導致學生與老師建議缺乏時效性。再者，部分醫院與學院對帶教老師的資質無統一規定， 或未能嚴格遵循標準進行委任。

3.4 港澳實習基地注重與社會的聯系，重視學生國際視野的培養，廣東高校臨床資源豐富，臨床實踐任務承載能力強 澳門高校實踐基地的選擇充分凸顯了澳門社會環境一大特點—社團文化。 官資民營的澳門社團具有較大的社會影響力， 具備多種社會功能， 如母親會為長者及其他弱勢群體提供服務和援助、 利民會為精神病康復患者提供職業訓練。 學校與各個醫療機構及社團聯系緊密，共同背負培養護理人才重任。 以鏡湖護理學院為例，除課程內的臨床實習計劃安排外[9]（見表3），學院在充分考慮學生意愿、 學習層次等因素的基礎上， 鼓勵學生參與社會活動， 提高社會服務能力。 護生從一年級到四年級（香港從二年級到五年級）均有機會在離家出走少年中心開展心理輔導、去教養院給予失足人員幫助及在孤兒院陪同孤兒玩耍等。 同時，為解決當地臨床資源不足問題，及加深學生對境外的護理實踐及醫療衛生系統的認識，鏡湖護理學院與內地、臺灣、新加坡等院校均有合作； 港中大承擔75%費用派送護生到英、 美、澳等國進行2～3 周交流與實踐[10]。

表3 鏡湖護理學院臨床實習計劃及實踐基地安排

相比港澳，廣東高校與其附屬醫院聯系緊密，實踐教學網絡發達。 各大高校系統具有龐大的醫療規模與豐富的臨床資源， 在滿足本校護生實習需求的同時，承接其他高校護生的臨床實踐任務，承載能力強。 為培養護理人才提供了優質的教學平臺與強大的學科支撐， 但存在與社會醫療保健機構及境外醫院合作較少的困境。

3.5 港澳高校實踐方法與評價方式的運用始終服務于人才培養目標的實現 在護生進入臨床前，港理工采用工作坊形式對護生進行跨專業教育[11]。 護生根據標準化案例， 通過與其他專業團隊溝通、探討、提出并執行相應措施。幫助學生進一步理解所學知識，促進各專業學生對其他專業認識，鍛煉學生的跨專業溝通合作能力[12]，最終提升患者安全與護理質量。

鏡湖護理學院將翻轉課堂運用于實驗室教學中。 實驗課前，學生需自行觀看操作視頻。 課上選取1 名學生進行操作示范，教師現場觀察指導，安排自評與他評環節（老師與同學的評價），以培養學生發現問題能力。學生需設立操作記錄本，課后自行與老師預約練習時間，操作通過即可獲得老師的簽字。學生憑具有老師簽字的操作記錄本獲得終末考試資格。為盡可能接近實際臨床工作情況，操作流程并無絕對標準與流程，能夠在規定時間內遵循原則完成，則判定通過。此外，臨床實踐評價分為中期評價與終末評價，中期評價分為自評與他評，圍繞“護理照顧、法律與倫理、溝通與合作、管理、專業發展、個人發展”六大核心才能進行評價， 中期評價只作為提示性質，不計入最終評核結果， 終末評價以A（excellent）、P（pass）、F（fail）為評核結果。 實踐教學評核結果計入平均學分績點（grade point average，GPA）。 實際操作中，評核結果受不同老師的標準與主觀影響，教學組長需根據學生背景對評核結果進行核實， 以保證評核的公平性。

4 啟示

為滿足未來醫療保健需求， 以結果為導向的教學理念被運用于醫學教育中[13]。 制定明確的教學目標是教學過程的首要環節，指導著人才培養的設計、實施與評價。目前，部分廣東院校設立培養目標仍停留在宏觀層面，未能很好結合自身教學理念、學校資源，不能具體指導教學工作，與教學實踐活動存在脫節現象： 課程設置和教學內容未能緊緊圍繞培養目標進行革新,與培養目標的實現缺乏聯系；師資配備與教育經費投入無法滿足實現培養目標的需要；教學方法與評價方式未能與實現培養目標的需要相結合[14]。 為解決上述問題，筆者就護理實踐教學的課程設置、師資隊伍、實習基地、教學方法與評價方式提出幾點建議。

4.1 整合優化課程結構，保持理論教學與實踐教學并行發展 廣東高校需遵照國標要求設置一定比例的思政教育與醫學基礎課程。相比港澳，廣東高校要在不加重學生負擔的情況下， 實現增加護理實踐課時的目標， 就必須進一步精簡整合醫學基礎課程。（1）護理院系課程負責人應加強與學校層面溝通，統籌和調配資源， 避免學生在疾病理論的學習上花過多時間，將把學生從課堂解放出來，為護理臨床實踐教學爭取更多時間與精力。（2）可參考鏡湖護理學院的“平行式”教學模式，即理論與實踐課同步進行，完成每個章節的學習后，立即安排學生進入臨床見習，以此取代完成整個科目的學習后才統一安排學生見習的實踐模式，增進學生對書本知識的理解，利于學生創造知識；提前熟悉醫院環境，消除學生對臨床工作的陌生感，利于學生進入專業角色。 在完成整個科目的學習進入臨床后，則可在帶教老師的指導下完成臨床護理操作。 澳門護生常在反思日記中提到，因首次成功的穿刺，得到患者與老師的肯定，體會到成功的喜悅與護理工作的意義，從而更加熱愛護理。

4.2 明確師資選拔標準，建立有效溝通渠道，優化臨床師資隊伍結構 港澳地區受西方文化影響，護士社會地位高，港澳護生本身就有較高的職業認同[15]。 老師較高的職業認同感能進一步對護生的職業精神產生正面影響，如此良性循環。 護生初入臨床，對周遭事物的認識仍處于探索階段，醫護患關系相對復雜，若未能得到臨床帶教老師正面的引導， 則可能對心智未完全成熟的護生專業認同造成一定沖擊[16]。 筆者認為：（1）選拔師資時，應以熱愛護理與教學工作、關愛學生為首要條件，進而考慮能力與知識儲備，確保每位帶教老師的職業情感“軟思想”與操作技術“硬實力”并存，提高護生專業思想；（2）充分利用微信、釘釘等軟件建立直接溝通渠道，臨床帶教老師可與課程負責人進行即時有效的溝通， 可提高臨床老師反映問題與建議的積極性， 課程負責人亦可根據現存問題及時調整教學計劃[17]。 （3）鼓勵學院老師與臨床帶教老師共同承擔帶教工作。 學院老師負責與學生溝通現存問題、引導學習、考核工作，臨床帶教老師負責指導學生系統、動態地評估護理病人。

4.3 加強實習基地建設，提升護生就業競爭力 廣東護生常于當地綜合醫院、 專科醫院及社區醫院實習，高校與社會、校企、境外院校合作深度有待推進。部分高校通過設立雙語課程、 邀請國外專家開辦講座等形式，未能切實培養護生的國際視野。高校可借鑒港澳實習基地建設：（1）拓展校企合作方式，加強學生與社會的聯系。（2）學習環境的變化可激發護生的新奇感與求知欲[18]。 廣東高校可利用附屬醫院多的優勢，安排護生輪轉多個醫院，加強護生對不同醫院的管理與工作細則的了解， 提高護生環境適應能力，拓寬護生就業抉擇渠道。 （3）加大與境外院校開展多層次、寬領域的合作投入，支持學生赴境外交流與實習，提高學生的跨文化護理能力，為廣東護理高校加快護理人才培養國際化步伐、 提高國際化人才培養質量提供參考。

此外，訪談中提到，澳方學生在粵實習時發現，大多患者具有身處教學醫院的意識， 主動配合教學活動，不抗拒護生為其進行侵入性治療，女性患者亦不排斥男護生為其進行會陰抹洗、術區備皮等操作，為護生提供了良好的實踐教學環境， 增強其實操能力與自信。提示港澳高校可借“粵港澳大灣區發展戰略”東風，繼續推進與境內合作，形成跨區域資源共享、合作共贏局面。

4.4 靈活運用實踐教學方法與評價方式，促進教育目標的實現 多校提出培養具有臨床思維的護理人才目標。 （1）目前廣東高校現行的是“教師演示-學生練習-教師指導”實驗室教學模式。 該模式雖節省了教學時間與成本， 但不利于學生臨床思維的培養[19]。 研究表明，高水平的專業間協作可降低醫療保健成本、縮短住院時間、提高患者安全性和滿意度[17，20]。因此，可借鑒香港理工大學的工作坊形式，開展跨專業教育。 （2）Brown 認為，如果學生無需對自己的行為負責，不對自己的失誤進行反思與改進，則不利于培養學生的安全意識與慎獨精神[21]，無法切實提高臨床能力。 因此，可在“帶教老師負責制”的基礎上，聯合應用“學生個人問責制”模式。 該模式要求學生坦然與他人承認、分享錯誤經驗，形成“缺陷分享文化”氛圍，共同找出原因，制定規避措施，提高臨床思維能力[22]。 （3）自我評價是終身學習的必備技能，準確客觀的自我評價可提高護生臨床能力及護理服務質量[23]。 提示教育者應結合學生的自我評價，多層次評價學習效果。如學生自評成績不計入最終考核，只作為持續改進依據， 或將自我評價能力作為評核指標，即帶教老師結合護生實習表現，評估護生自我評價報告的真實性與情感投入度， 而非簡單地把學生的自我評價分數納入最終考核成績。 護生可在不斷的自評與他評中，加深對臨床工作的認識與思考，促進自身及專業發展。