推拿聯合叩刺拔罐放血治療臀上皮神經卡壓綜合征臨床研究

胡業華 馮欣欣 董 萍 李文雯 王 超 呂杭州

(華北醫療健康集團邢臺總醫院康復科，河北 邢臺 054000)

臀上皮神經卡壓綜合征是臨床上引起腰腿痛的常見病因之一，其臨床表現為腰臀部彌漫性疼痛、感覺異常，疼痛向臀部、大腿后外側放射[1]。減張減壓是治療臀上皮神經卡壓綜合征的關鍵[2]。研究表明，推拿可消除腰背筋膜張力及椎后關節紊亂，梅花針叩刺可有效改善軟組織張力，拔罐具有明顯的物理減壓作用[3]。本研究采用推拿聯合梅花針叩刺拔罐放血治療臀上皮神經卡壓綜合征30例，并與神經阻滯治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月—2020年12月華北醫療健康集團邢臺總醫院康復科門診(34例)和河北省眼科醫院針灸康復科門診(26例)60例臀上皮神經卡壓綜合征患者，按照就診順序分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡25～48歲，平均(34.18±1.23)歲；病程0.5～9 d，平均(3.18±0.53) d；左側14例，右側16例。對照組30例,男16 例，女14例；年齡26～47歲，平均(33.91±1.30)歲；病程0.5～8 d，平均(3.23±0.70) d；左側15例，右側15例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《神經病學》[4]，有腰臀部閃挫扭傷史或慢性勞損；一側腰臀部持續疼痛，呈刺痛、痠脹痛、刀割樣痛或撕裂樣疼痛，可放射至大腿后側，但一般不超過膝關節；患者起坐困難，腰部側屈、旋轉時疼痛加重；髂嵴中點及其附近有明顯壓痛點，部分患者可觸及條索或結節。中醫診斷參照《神經卡壓綜合征針刀整體松解治療與康復》[5]，證見腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，患者俯仰不便，不能轉側，舌黯紫，或有瘀斑，脈澀。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；均為單側；年齡18～50歲，性別不限；參加研究前1周內未行推拿正骨、痛點刺絡放血、神經阻滯等影響本研究結果的治療；發病時間在2周以內；所有患者均自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。本研究通過華北醫療健康集團邢臺總醫院倫理委員會審核批準。

1.2.3 排除標準 合并腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、棘間韌帶損傷等其他腰部疾患者；血友病、長期抗凝治療等凝血功能障礙者；合并有針刺刺激可加重其病情的嚴重高血壓、冠心病等內科疾病者；放血局部皮膚破潰者；因疼痛、恐懼等原因不能配合完成治療者；對麻醉藥物過敏者；其他不適合本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予推拿聯合叩刺拔罐放血療法。①推拿治療?；颊吒┡P位，醫者立于患者患側，自上而下掌揉腰臀部及患側下肢后外側，約5 min，手法輕柔深透，以放松緊張痙攣的腰背筋膜及深層肌肉。然后用掌根或肘按揉患側骶棘肌、第3腰椎橫突及臀部肌肉，約5 min；拇指點按腎俞、大腸俞、環跳穴，約3 min，以舒經通絡，緩急止痛；拇指彈撥患側髂嵴處的痛點或“筋結”，彈撥方向垂直于痛點或“筋結”長軸，力度以患者耐受為度，彈撥3～5次。接著行腰臀部及患側下肢長推法，方向由上而下，理順筋膜。最后斜扳整復，囑患者健側臥位，患側下肢在上，屈膝屈髖90°，健側下肢在下，自然伸直，醫者立于患者腹側，一手固定患者患側肩前部，另一手肘關節自然屈曲，肘內側固定患者患側髖外上部，醫者固定患肩的手向患者背部方向發力，固定患髖的肘關節相反方向發力使腰椎旋轉。當患者腰椎旋轉到極限位時，醫者再給以一短而輕巧的閃動力，常聽到關節彈響聲或感到關節移位。操作完畢后，囑患者平臥2～3 min。②叩刺拔罐放血治療?；颊呷「┡P位，充分暴露腰臀部，取髂嵴最高點附近的痛點或“筋結”，以此為中心，半徑1 cm的圓形區域內局部皮膚常規75%酒精消毒。用一次性單頭梅花針[蘇州華佗醫療器械有限公司，蘇食藥監械(準)字2011第2271146號]先輕叩刺干脫脂棉球，檢查針尖是否有倒刺或損壞。檢查無誤后，針尖對準痛點或“筋結”，垂直叩刺，頻率為80～100次/min，初始時刺激宜輕，使患者感輕度疼痛即可，待患者耐受后，加大刺激量，使皮膚出血形成綠豆大小血珠，疼痛程度以患者耐受為度。叩刺時由中心向周圍叩刺，叩刺范圍為以痛點或“筋結”為中心的半徑約0.5 cm的圓形區域，叩刺時間約2 min。叩刺后立即在叩刺區域采用閃火法拔罐，罐口完全覆蓋叩刺區域，留罐10～15 min，放血約5～8 mL。起罐后，用消毒干棉球將局部擦拭干凈，放血部位24 h內避免沾水。3 d 1次，3次為1個療程，共治療1個療程。

1.3.2 對照組 予神經阻滯療法。患者取俯臥位，充分暴露腰臀部，取髂嵴最高點附近的痛點或“筋結”，局部皮膚常規碘酒、酒精消毒，5 mL注射器抽取2%鹽酸利多卡因注射液(山西晉新雙鶴藥業有限公司，國藥準字H11022295)2 mL、醋酸曲安奈德注射液(上海通用藥業股份有限公司，國藥準字H31021257)2 mL，混合均勻。術者雙手消毒后，用左手拇指固定治療點，右手持注射器刺入痛點或“筋結”中，回抽無血，將藥物緩慢推入，邊推邊改變針尖方向，使藥物在痛點或“筋結”內充分彌散。注射結束后，以消毒干棉球覆蓋針孔，膠布固定。治療后，囑患者避免腰部大幅度活動，適當臥床休息。5 d 1次，2次為1個療程，共治療1個療程。

1.4 觀察指標 ①采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[6]評價2組患者疼痛情況。用標有0～10刻度的標尺，0表示無痛，10代表無法忍受的疼痛，1～9表示疼痛的不同程度，患者根據自己主觀疼痛感受在標尺中做標記，數值越大，疼痛程度越重。分別于治療前、第1次治療后、治療結束及治療結束后2周記錄。②采用日本骨科協會評估治療(JOA)下腰痛評分量表[7]評定患者腰部功能。主要包括主觀癥狀、臨床體征和日?；顒邮芟薅龋种禐?～29分，分值越低說明腰部功能障礙越明顯。分別于治療前、第1次治療后、治療結束及治療結束后2周記錄。③采用表面肌電圖均方根值(RMS)評價患側椎旁肌功能變化。RMS值越高，腰部肌肉功能活動越好。操作方法：患者直立，雙足分開與肩同寬。醫者將表面肌電測試儀(上海諾誠醫療器械有限公司，型號：NTGMX-216-10401-1.0.0)測量電極貼于第4腰椎棘突患側旁開4 cm處，電極片與脊柱中線平行，將參考電極貼于測量電極中點外側4 cm處。囑患者前屈至不產生疼痛的最大限度，保持10 s，起身直立。將測試獲得的原始肌電信號傳至電腦表面肌電信號(sEMG)數據采集分析軟件，得出腰椎屈伸過程中動作患側椎旁肌RMS。分別于治療前、第1次治療后、治療結束及治療結束后2周記錄。

1.5 療效標準 于治療結束后評定。參照《中醫病證診斷療效標準》[8]擬定療效標準。治愈：腰臀部無疼痛，日?；顒庸δ苷＃瑹o反復發作；有效：腰臀部疼痛明顯減輕，腰部劇烈活動時臀部仍有牽扯痛，日常活動受一定影響；無效：癥狀無明顯緩解。有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組疼痛VAS比較 見表1。

表1 2組疼痛VAS比較 分，

由表1可見，第1次治療后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且對照組低于治療組(P<0.05)。治療結束及治療結束后2周2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組JOA下腰痛評分量表評分比較 見表2。

表2 2組JOA下腰痛評分量表評分比較 分，

由表2可見，第1次治療后2組JOA下腰痛評分量表主觀癥狀、日?；顒邮芟拊u分及總分均較本組治療前提高(P<0.05)，且對照組均高于治療組(P<0.05)。治療結束及治療后2周，2組JOA下腰痛評分量表主觀癥狀、日常活動受限評分及總分均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組均高于對照組同期(P<0.05)。

2.3 2組表面肌電圖RMS比較 見表3。

表3 2組表面肌電圖RMS比較

由表3可見，第1次治療后2組表面肌電圖RMS均較本組治療前提高(P<0.05)，且對照組高于治療組(P<0.05)。治療結束及治療結束后2周表面肌電圖RMS均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組臨床療效比較 見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

由表4可見，2組有效率比較差異無統計學(P>0.05)，臨床療效相當。

3 討論

臀上皮神經卡壓綜合征是由于臀上皮神經受壓，導致神經反射性緊張，從而產生劇烈疼痛及功能障礙的疾病。解剖發現，臀上皮神經主要由第12胸椎～第3腰椎脊神經后支的外側支及第11胸椎和第4腰椎脊神經的后外側支組成[9]。當關節退變或腰部大幅度活動時，臀上皮神經則在循行轉折點上受到卡壓，出現張力性損傷[10-11]。髂嵴骨纖維管處是其最易卡壓部位[12-13]。

中醫學認為，臀上皮神經卡壓綜合征屬“筋出槽”范疇，多由風寒濕氣侵襲、跌仆損傷等引起。外邪侵襲或跌仆損傷致氣血凝滯，經脈不通，脈絡拘急牽引而致疼痛。正如《雜病源流犀燭》所述：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病也?！鼻濉侵t《醫宗金鑒》亦記載“瘀血凝結，腫硬筋翻”。正常狀態下的筋骨是“筋束骨，骨張筋”的平衡狀態，當這種平衡被打破時就會出現“筋出槽”或“骨錯縫”或“筋骨同病”的病理狀態。清·吳謙《醫宗金鑒》中最早提出了“筋骨并重”的治療理念，“理筋”可降低軟組織張力，改善肌肉攣縮狀態，同時也為“正骨”提供了基礎；“正骨”改善了關節位置關系，恢復了正常力學關系，重建了動靜態平衡，使“筋”回復到正常解剖位置，兩者相輔相成，互為促進。本研究在“筋骨并重”思想指導下，將“筋”“骨”看作統一整體，調筋動骨以使骨正筋柔。對腰背部及臀部的掌揉、肘揉等推拿治療，可充分松解椎旁痙攣的深層肌肉，并改善腰背筋膜張力，緩解對臀上皮神經的卡壓[14]。椎后關節紊亂亦是造成臀上皮神經卡壓綜合征的原因之一[15]。本研究中的斜扳整復關節可有效改善椎后小關節紊亂，解除椎后紊亂關節對神經的卡壓。因此，推拿斜扳治療可解除對臀上皮神經的“雙卡”，松解更為徹底，從而達到“筋骨并治，骨正筋柔”的目的。

梅花針古代又稱“毛刺”“浮刺”“半刺”“揚刺”等，屬于淺刺治療、放血療法。放血療法最早見于《五十二病方》，《內經》闡述了其理論體系和操作方法，具有活血祛瘀、推陳生新的作用。臀上皮神經卡壓綜合征多由“瘀血凝結”所致，《靈樞·九針十二原》記載：“菀陳則除之”，叩刺放血治療可去除瘀血，恢復氣血流通，從而“通而不痛”?，F代研究顯示，梅花針叩刺可刺激皮下感受器和血管壁，誘發自主神經調節反應，興奮神經，改善循環[16]，進而有利于促進由“卡壓”造成的神經功能障礙的恢復。拔罐治療可在皮下筋膜產生大范圍的負壓作用，改善筋膜張力[17]，同時促進血液及淋巴循環，消除炎癥介質及神經水腫，緩解疼痛[18]。拔罐還可激活局部神經調節，促進神經功能恢復[19]。

臀上皮神經卡壓引起的腰臀部彌漫性疼痛，嚴重影響腰椎功能。JOA下腰痛評分量表是評價腰椎功能障礙的常用量表，其從主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薜榷鄠€方面評價腰椎功能障礙情況。目前，其對腰椎功能障礙患者康復與臨床治療療效的評定價值已經獲得臨床廣泛認可[20]。因此，本研究采用JOA下腰痛評分量表來評價臀上皮神經卡壓綜合征患者的腰椎功能。受臀上皮神經卡壓引起的疼痛的影響，腰部肌肉活動可產生不同程度的限制，致使肌肉功能出現退化。而肌肉功能、肌力、肌群協調活動等病理生理變化可通過肌電信號反映[21]。RMS是將表面肌電原始信號進行均方根處理，其數值變化通常可以反映肌肉收縮力大小。

本研究結果顯示，推拿聯合叩刺放血療法治療臀上皮神經卡壓綜合征的有效率與神經阻滯療法比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩者療效相似，均可改善肌肉、筋膜的粘連，消除局部無菌性炎性反應[22-23]，從而釋放胸腰筋膜張力，解除對臀上皮神經的卡壓。兩者均嚴格遵循了“減張減壓”的治療原則，因此起到了相似的治療效果。在鎮痛方面，神經阻滯療法即刻鎮痛效果(第1次治療后疼痛VAS評分)優于推拿聯合叩刺拔罐放血療法(P<0.05)，其效果與藥物作用相關。利多卡因能松弛肌肉，且有顯著的鎮痛作用；曲安奈德具有抗炎、增強機體抵抗力的作用，且可阻滯感覺沖動的傳導。2種藥物聯合應用，可快速消除神經水腫，改善無菌炎癥，明顯緩解肌肉血管的痙攣和疼痛[24-25]。疼痛的緩解可使緊張的筋膜、肌肉松弛，改善痙攣狀態，從而改善腰椎功能和活動。因此，第1次治療后對照組JOA下腰痛評分量表評分及表面肌電圖RMS均高于治療組(P<0.05)，提示神經阻滯療法的即刻效應優于推拿聯合叩刺拔罐放血療法。治療結束及治療結束2周后隨訪顯示，推拿聯合叩刺拔罐放血療法在改善疼痛及腰椎功能(JOA下腰痛評分量表評分)，消除疼痛對椎旁肌的影響(表面肌電圖RMS)方面均優于神經阻滯療法(均P<0.05)。推拿聯合叩刺拔罐放血療法相對于神經阻滯療法，能更徹底地松解胸腰筋膜，解除對神經的卡壓，并促進神經的恢復，因此在長時效應方面優于神經阻滯療法。正如Morimoto D[26]研究所述，對臀上皮神經卡壓的治療，藥物阻滯不能完全控制癥狀，而外科松解具有重要意義。

綜上所述，推拿聯合叩刺拔罐放血療法和神經阻滯療法均可解除對臀上皮神經的卡壓，改善腰椎功能，促進神經恢復，療效相當。神經阻滯療法在即刻鎮痛及即刻改善腰椎功能方面優于推拿聯合叩刺拔罐放血療法，推拿聯合叩刺拔罐放血療法在遠期止痛及改善腰椎功能方面更具優勢，臨床治療臀上皮神經卡壓綜合征時可選擇應用或聯合應用。本研究尚處于初級階段，仍存在許多局限性，如研究納入的樣本量較小，得到的結果和結論有一定局限性等。后期的研究應擴大樣本量，細化治療參數，優化觀測指標，確保研究的準確和穩定，為臨床治療的選擇提供依據。