針刺對乳房切除術后疼痛綜合征患者疼痛程度和焦慮程度的影響※

石傳科 李品能 伍嘉艷 徐 丹 嚴志登 羅 明

(廣州中醫藥大學附屬中山市中醫院外三科，廣東 中山 528400)

乳房切除術后疼痛綜合征(post-mastectomy pain syndrome,PMPS)是指發生于乳房切除、腋窩淋巴清掃手術后的一種慢性神經病理性疼痛狀態，持續時間超過3個月以上。有研究報道，接受乳腺癌手術治療的女性中PMPS為 36.2%，其中僅有11.8%的患者尋求治療[1]。Keiko Y Kojima等[2]對乳腺癌專家進行了一份問卷，雖然PMPS被多達70.5%的應答醫生認可，但治療率卻低至47.7%。目前，臨床治療PMPS的方法有手術[3-6]、物理療法[7-8]及藥物療法[9-11]，多以藥物全身治療為主，如使用抗抑郁藥、止痛藥等[12]，但患者多不愿長期堅持用藥，臨床亟需其他適宜的非藥物治療手段出現。2019年3月—2020年9月，我們應用針刺治療PMPS 45例，并與應用雙氯芬酸鈉緩釋片對癥止痛治療45例對照，觀察對患者疼痛程度和焦慮程度的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《乳腺腫瘤學》[13]中PMPS的診斷標準，疼痛特征應是典型的神經性疼痛，如麻木感、針刺痛、灼燒痛；疼痛位置應在同側腋窩、手臂、肩或胸壁；疼痛時間持續3個月以上。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準；年齡18～73歲女性乳腺癌患者；初次行改良根治術或保乳手術加腋窩淋巴結清掃術3個月以上存在PMPS患者；體質狀況分級為Ⅰ～Ⅱ級者(美國麻醉醫師協會標準)[13]；有一定的閱讀理解能力；患者入組時至少還有4次化療或靶向治療，保證針刺治療按時、保質、保量完成；本研究經醫院醫學倫理委員會審查，倫理批號：2019ZSZY-LLK-021。

1.1.3 排除標準 手術前已有術區或術區周圍慢性疼痛者；平素有神經肌肉系統疾病者；有嗜酒、藥物濫用史者；有精神病史者；合并其他嚴重性疾病者。

1.2 一般資料 全部90例均為我院乳腺專科住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組45例，年齡29～69歲，平均(50.28±4.17)歲；病程3～9個月，平均(5.16±1.87)個月；行改良根治術41例，保乳加腋窩淋巴結清掃手術4例；體質狀況分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級15例。對照組45例，年齡30～70歲，平均(51.13±3.75)歲；病程3～9個月，平均(5.27±2.03)個月；行改良根治術42例，保乳加腋窩淋巴結清掃術3例；體質狀況分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級17例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 在PMPS患者每次按周期返院行乳腺癌術后規范化療或靶向治療時詢問疼痛程度，予對癥止痛，雙氯芬酸鈉緩釋片[國藥集團致君(深圳)坪山制藥有限公司，國藥準字H10970209]75 mg，每日1次口服，服用4 d。

1.3.2 治療組 在PMPS患者每次按周期返院行乳腺癌術后規范化療或靶向治療時，由針灸專業醫生結合患者患側疼痛情況(疼痛程度、性質和位置)和中醫體質[14-15]予針刺治療，每日1次，每周期第1～4天接受治療，連續針刺4 d。選穴原則：主穴采取患病部位近部取穴，配穴結合患者中醫體質選穴。主穴：①疼痛位置在上肢掌面橈側及胸前外上部，其屬手太陰肺經病變，取患側肺經腧穴為主：中府、云門、天府、尺澤、經渠、太淵；②疼痛位置在上肢掌面尺側及腋窩中，其屬手少陰心經病變，取患側心經腧穴為主：極泉、少海、靈道、通里、少府、少沖；③疼痛位置在上肢內側中央及胸前，其屬手厥陰心包經病變，取患側心包經腧穴為主：天池、天泉、曲澤、間使、內關、大陵；④疼痛位置覆蓋整個上肢內側及胸部，取患側手三陰經腧穴為主：中府、尺澤、極泉、少海、天池、曲澤；⑤有明顯壓痛點即阿是穴，可選阿是穴為針刺部位。配穴：氣郁質者加雙側太沖、內關疏肝理氣，化瘀止痛；痰濕質者加雙側豐隆、陰陵泉健脾除濕，化痰通絡；氣虛質者加雙側足三里、太沖健脾和胃，益氣通絡。針刺手法：每次施針選6個主穴、2個配穴，主穴采用瀉法，配穴則虛補實瀉。主穴操作：患者仰臥位，外展患肢，穴位常規消毒，經穴用0.30 mm×40 mm的一次性無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司，蘇械注準20162270969)；阿是穴用0.5 mm×0.50 mm岐黃針(重慶百笑醫療設備有限公司，渝械注準20202200072)。刺入后多捻轉，每10 min行針1次，每次留針30 min，然后呼氣時徐徐出針，出針時搖大針孔而不按壓。配穴操作：氣郁質、痰濕質者采用瀉法，進針時隨著患者吸氣時針尖迎著經脈循行來的方向疾速刺入，刺入后行針手法同主穴手法；氣虛質者采用補法，進針時隨著患者呼氣時針尖迎著經脈循行去的方向疾速刺入，刺入后少捻轉，每10 min行針1次，每次留針30 min，然后吸氣時疾速出針，出針時按壓針孔。

1.3.3 療程 2組均每21 d(1個周期)返院進行1次規范化療或靶向治療，同時每周期行PMPS治療，共完成4個周期。

1.4 觀察指標及方法 ①觀察2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)[16]變化。VAS標準：在紙上畫1條10 cm的線段，線段的一端為0，表示無疼痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。患者根據自身疼痛感受，在直線上標注表達疼痛程度的點作為評分依據。②比較2組治療后焦慮自評量表(SAS)評分[17]。SAS評分標準：輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70～79分。③觀察2組治愈情況，以無疼痛為治愈。

2 結果

2.1 2組治療情況 對照組1例患者治療中途要求接受針刺治療，2例患者因重度骨髓抑制均多住院1次，未影響后續化療進程。治療組2例患者因恐懼針刺疼痛放棄針刺治療，1例患者因重度骨髓抑制多住院1次，骨髓抑制住院期間未進行針刺治療。所有患者均完成既定化療或靶向治療周期數，最后數據采集階段仍將上述患者歸入原始組內進行數據統計。

2.2 2組治療前后疼痛程度比較 見表1。

表1 2組治療前后疼痛程度比較

由表1可見，2組治療前對疼痛程度進行獨立樣本t檢驗，得到非顯著的t值(t(88)1.379,P>0.05)，即從t分布的臨界值表中查找自由度為88時，隨機得到t值(t=1.379)的概率為0.171(P>0.05)，說明2組治療前疼痛程度基線一致。治療后對疼痛程度進行獨立樣本t檢驗，得到顯著的t值(t(88)2.632,P<0.05)，即從t分布的臨界值表中查找自由度為88時，隨機得到t值(t=2.632)的概率為0.010(P<0.05)。說明治療組(M=1.60)較對照組(M=2.36)更能緩解患者疼痛程度。

2.3 2組治療后焦慮程度比較 見表2。

表2 2組治療后焦慮程度比較

由表2可見，治療后對2組焦慮程度進行獨立樣本t檢驗，得到顯著的t值(t(88)2.871,P<0.05)，即從t分布的臨界值表中查找自由度為88時，隨機得到t值(t=2.871)的概率為0.005(P<0.05)，說明治療組(M=47.67)較對照組(M=55.29)焦慮程度降低。

2.4 2組治愈情況比較 見表3。

表3 2組治愈情況比較

由表3可見，χ2分析得到一個非顯著的χ2值(0.502，df=1)，即從χ2分布臨界值表中查找自由度為1時，隨機得到χ2值(χ2=0.502)的概率為0.10(P>0.05)，說明2組治愈情況比較差異無統計學意義，在限定治療周期內針刺治療并不能帶來治愈上的顯著優勢。

3 討論

PMPS是指乳房切除術后術區胸壁、腋窩、上肢及肩部受損神經所支配的區域所表現的長期性、間歇性神經痛；疼痛性質多為針刺痛、燒灼痛、電擊痛或麻木感。乳腺癌發病率已位于女性惡性腫瘤發病首位，再因PMPS高發病率，PMPS已成為乳腺專科醫生亟需解決的疾病問題。目前PMPS的主要治療方法有藥物療法和非藥物療法，藥物療法雖為首要治療方法，但仍有治療有效率低的情況出現，臨床發現患者不愿接受藥物治療，原因是服藥時疼痛可以緩解，停藥后疼痛癥狀再現，且認為長期使用相關藥物會產生副作用。非藥物療法主要包括手術、現代物理療法。中醫針灸是現代中醫康復療法的主要手段，在治療各種急慢性皮膚、肌肉、關節疼痛方面都有良好表現，針刺治療PMPS的臨床研究鮮有開展，僅有成功案例報道[18]。

乳腺癌改良根治術或保乳加腋窩淋巴結清掃術后創面區域為手三陰經(手太陰肺經、手厥陰心包經、手少陰心經)所循行區域，術中對局部組織的切割及電刀電流刺激，導致局部手三陰經受損，血脈阻斷，氣滯血瘀，不通則痛。乳腺癌患者體質多屬氣郁質、痰濕質，整體辨證結合局部經絡辨證認為PMPS病機為血瘀氣滯為主，屬實證。針刺療法在中醫“經絡學說”的理論指導下顯現出優勢。經絡是運行氣血，聯系臟腑和溝通上下內外，感應傳導信息的通路系統。中醫經絡系統包括十二經脈、奇經八脈、十二經別、十二經筋、十二皮部、十五絡脈等，其中十二經絡是經絡學說的主要內容。《靈樞·海論》曰“十二經脈者，內屬于腑臟，外絡于肢節”，說明十二經向內隸屬于臟腑，外部分布于軀體，經脈與絡脈縱橫交錯，遍布全身，將機體內外連為一個整體。針刺經脈腧穴治療PMPS即以此為理論基礎。

我國現階段乳腺癌手術方式仍以改良根治術為主[19]，其手術切除主要包括皮膚和胸大肌之間的乳腺腺體組織切除和腋窩淋巴脂肪組織清掃術，有前瞻性研究顯示腋窩淋巴結清掃是PMPS發生的主要危險因素[20]，乳腺癌改良根治術范圍位于皮肉筋脈之間，術后慢性疼痛的產生是皮肉之間筋脈的氣血變化異常。《靈樞·小針解》說“皮肉筋脈各有所處者，言經絡各有所主也”，是指在人體的皮、肉、筋、脈之間都有一定的部位是各部經絡所主治的地方。《靈樞·壽夭剛柔》說“在外者，筋骨為陰，皮膚為陽……病在陽之陰者，刺陰之經”，說明筋脈乃陽中之陰，病在陽中之陰者即刺經絡中的陰經，這是針刺治療PMPS的理論基礎。乳腺癌改良根治術的手術區域在手太陰肺經、手厥陰心包經、手少陰心經外部循行范圍內，故術區筋脈的慢性疼痛當刺上述手三陰經。針刺手三陰經治療PMPS也可從現代解剖學的角度找到依據。乳房屬于皮膚附屬器官，位于前胸壁第2～6肋間對應位置，其間有第2～6肋間神經(尤以第2肋間臂神經最明顯)穿肋間肌前行，在胸壁側面淺出，與手太陰肺經外部循行路徑對應；術區內胸長神經發于臂叢入腋窩起始處走行于胸側壁偏前位置支配前鋸肌，與手厥陰心包經循行前臂中央和胸前壁對應；胸背神經發于臂叢出腋窩進入上肢處，向下沿背闊肌前緣走行，向上與上臂內側緣手少陰心經中極泉穴接近，支配背闊肌和部分前鋸肌，與手少陰心經外部走行有重疊。有研究分析發現，PMPS往往與手術所致相關神經損傷有關[21]，這為針刺手三陰經緩解PMPS提供了現代醫學證據。除上述循手三陰經取穴外，阿是穴也是重要的針刺穴位，阿是穴往往是術后粘連產生卡壓最嚴重的位置，此穴采用岐黃針針刺，因岐黃針針尖呈圓弧形，操作起來如小針刀快而干脆，且獨特結構也不易損傷血管、神經。

針刺治療除選穴是關鍵外，基于乳腺癌患者體質辨證和局部術區辨證也是臨床效果的重要保障[22]。現代醫學認為，乳腺癌發病與基因變異、家族遺傳、后天肥胖飲酒等因素有關，這與中醫體質學說發病有異曲同工之處。中醫體質學說認為，體質是人體在先天稟賦和后天調養基礎上表現出來的功能和形態結構上相對穩定的固有特性，乳腺癌患者體質類型多表現為氣郁質[14]。肝主疏泄氣機，不良情緒刺激機體表現為肝氣郁結，氣郁則易濕聚成痰，進而發展為各種腫瘤。PMPS患者局部術區辨證則為局部筋脈氣機不暢，氣滯血瘀，以實證為主，這與現代醫學多因素分析發現術后出血和創面積液感染為疼痛的主要因素相符合。《靈樞·小針解》描述針刺之法“宛陳則除之者，去血脈也。邪勝則虛之者，言諸經有盛者，皆瀉其邪也”，是說當經脈中邪氣盛行時，應當采用瀉法。結合整體氣郁質辨證和局部筋脈氣血辨證，針刺當以瀉法為主，也可兼顧對癥配穴，如在辨證取穴基礎上選取止痛配穴，如針刺合谷有對癥減輕疼痛的作用[23]。本研究結果顯示，治療后治療組(M=1.60)較對照組(M=2.36)更能緩解患者疼痛程度。

乳腺癌患者雖已行乳房切除術，但術后多數患者精神上無法釋放壓力，恐懼腫瘤復發，長期處于焦慮緊張狀態，加重心理負擔，過度的恐懼、憂慮會傷及心所藏之神，神受損后使五臟之精氣流散，原本豐滿的肌肉也開始萎縮，最終又影響到筋脈之氣血，導致疼痛加重。憂思過度也會導致肝氣郁結，使乳腺癌患者在氣郁質基礎上進一步加重氣機郁滯，導致局部術區氣滯血瘀加重，使PMPS持續加重，形成惡性循環。本研究結果顯示，治療組(M=47.67)較對照組(M=55.29)焦慮程度降低，說明接受針刺治療的患者疼痛程度減輕明顯，由疼痛導致的焦慮、緊張情緒也得到緩解，心情舒暢則肝氣得疏，機體氣機運行疏通，氣行則血行，通則不痛。因此，可認為PMPS患者的疼痛程度和焦慮程度是相互影響的，但也不能排除針刺治療中無意識的健康賦能教育[24-26]的影響。

綜上所述，針刺治療PMPS可明顯減輕患者的疼痛程度和焦慮程度，但本研究針刺治療并未表現出治愈率方面的顯著優勢，分析原因可能與治療時間、頻次等有關，對于延長治療周期，增加治療頻次，再結合中醫推拿、灸法來治療慢性疼痛而增加治愈率值得臨床進一步研究[24]。