針刺聯(lián)合通痹止痛膏貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究※

趙志超

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷康復(fù)三科，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種膝關(guān)節(jié)退行性病變，因局部損傷、炎癥、慢性勞損而引起膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面軟骨變性，逐漸累及滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他部位的無菌性炎性反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的癥狀和體征[1-2]。臨床以膝關(guān)節(jié)局部疼痛、積液、腫脹及膝關(guān)節(jié)的屈伸功能障礙為常見表現(xiàn)，癥狀隨著病情發(fā)展而不斷加重，導(dǎo)致患者無法正常行走，影響日常生活[3-4]。目前，西藥治療KOA的不良反應(yīng)較多，且長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，臨床療效并不理想。2015年7月—2017年6月，我們應(yīng)用針刺聯(lián)合通痹止痛膏貼敷治療KOA 40例，并與單純針刺治療40例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[5]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①就診前1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間存在膝部疼痛；②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦聲響；③膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片提示：膝關(guān)節(jié)組成骨周圍存在骨贅形成；④膝關(guān)節(jié)周圍有腫脹；⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；⑥年齡>40歲。具備①、③或①、②、④、⑤、⑥即可診斷為KOA。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；性別不限；15 d內(nèi)未服用相關(guān)治療藥物或接受其他治療；能積極配合并堅(jiān)持完成本臨床研究；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]膝關(guān)節(jié)先天性解剖結(jié)構(gòu)異常；后天性膝關(guān)節(jié)畸形；外傷所致創(chuàng)傷性膝骨關(guān)節(jié)炎；因血友病導(dǎo)致的血友病性關(guān)節(jié)炎。

1.2 一般資料 全部80例均為我院骨傷康復(fù)三科住院患者，均為單側(cè)患病，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男26例，女14例；年齡最大81歲，最小21歲，平均(55.1±2.3)歲；病程最長(zhǎng)752 d，最短15 d，平均(318.0±30.6) d。對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡最大79歲，最小23歲，平均(56.3±2.1)歲；病程最長(zhǎng)736 d，最短12 d，平均(324.0±31.2) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予針刺聯(lián)合通痹止痛膏貼敷治療。針刺取穴[7]：患側(cè)鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼(犢鼻)、血海、梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘，雙側(cè)大杼。操作:患者屈膝平臥位，醫(yī)師雙手和患者選取穴位皮膚常規(guī)消毒，選用華佗牌0.38 mm×40 mm一次性不銹鋼毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，進(jìn)針手法：雙手夾持進(jìn)針法[7]，平補(bǔ)平瀉法。常規(guī)留針20 min，每日治療1次。同時(shí)予通痹止痛膏貼敷。藥物組成：細(xì)辛、川烏、草烏、肉桂、芥子、花椒、干姜、威靈仙、川芎、伸筋草、透骨草、尋骨風(fēng)、海桐皮、白芷、木瓜、防風(fēng)、麻黃、蛇床子、自然銅、乳香、沒藥、當(dāng)歸、紅花、續(xù)斷、秦艽、蜈蚣、全蝎。上藥打粉，過100目篩，用香油浸泡1周，之后炸藥、熬油，小火逐漸熬至滴水成珠，然后下丹成膏，去火毒15 d，最后加入冰片，攤膏備用。通過醫(yī)生局部按壓查體，選取患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯部位，予通痹止痛膏貼敷治療，每日貼敷1次，每次8 h。

1.3.2 對(duì)照組 予單純針刺治療,具體操作方法同治療組針刺療法。

1.3.3 療程 2組均7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，并在療程結(jié)束后3、6個(gè)月隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 2組患者治療前后及隨訪3、6個(gè)月，①應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分 (VAS)[8]評(píng)價(jià)疼痛變化。VAS測(cè)定方法：選取長(zhǎng)10 cm刻度尺，在刻度尺的背面對(duì)應(yīng)位置標(biāo)注1～10分，讓患者根據(jù)自己感受選取疼痛對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)。0分：無任何疼痛感覺；1～3分：輕度疼痛，不影響工作、生活；4～6分：中度疼痛，影響工作，但對(duì)日常生活不影響；7～10分：重度疼痛，自覺疼痛劇烈難忍，工作及生活均受到影響。②應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[9]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。95～100分：疼痛及腫脹消失，屈伸自如；84～94分：疼痛明顯減輕，腫脹消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善；65～83分：疼痛及腫脹較前改善，屈伸范圍增大；<50分：疼痛及腫脹改善不明顯。③應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)膝關(guān)節(jié)評(píng)分[9]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿分100分，評(píng)分越高說明膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀及體征完全恢復(fù)正常，無膝關(guān)節(jié)功能障礙；顯效：臨床癥狀明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可進(jìn)行正常工作及生活；有效：臨床癥狀基本改善，膝關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，可進(jìn)行自主生活；無效：臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能無改善[9]?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后及隨訪3、6個(gè)月疼痛VAS、Lysholm評(píng)分及JOA評(píng)分比較見表2。

表2 2組治療前后及隨訪3、6個(gè)月疼痛VAS、Lysholm評(píng)分及JOA評(píng)分比較 分，

由表2可見，2組治療后及隨訪3、6個(gè)月疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、JOA膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)。治療后及隨訪3、6個(gè)月治療組疼痛VAS均低于對(duì)照組同期(P<0.05)，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、JOA膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.3 2組不良反應(yīng) 治療組40例，貼敷部位皮膚輕度過敏1例，未予特殊處理，3 d后不良反應(yīng)消失。對(duì)照組40例無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

KOA又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎、增生性膝關(guān)節(jié)炎，多發(fā)生于中老年人群?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA是關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變，主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨變性或繼發(fā)性退行性病變(以軟骨變性及軟骨下骨質(zhì)病變?yōu)橹髟陉P(guān)節(jié)邊緣形成骨贅)[10-12]。目前臨床治療KOA尚無根治方法，主要治療手段為緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，阻止或延緩病情進(jìn)一步發(fā)展，從而直接或間接保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能[13-14]。KOA早期治療以非甾體抗炎藥止痛為主，但非甾體抗炎藥對(duì)胃腸道及肝腎功能有一定的副作用，因此臨床應(yīng)用存在一定局限性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性維持主要靠膝周肌肉和韌帶，膝周肌肉和韌帶功能降低，就會(huì)打破膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，使膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性[15-16]，進(jìn)而引起各部位力學(xué)受力異常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)逐漸退變，最終形成KOA，因此治療本病可從恢復(fù)膝周肌肉和韌帶功能入手，進(jìn)而維持膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)力學(xué)穩(wěn)定性。

KOA屬中醫(yī)學(xué)痹證中骨痹范疇，主要是由于自身正氣不足，再受風(fēng)、寒、濕、熱邪侵襲而致[17]。正氣不足，衛(wèi)外功能減弱，機(jī)體腠理不密，外邪易入，是引起本病的內(nèi)在原因；風(fēng)、寒、濕、熱邪侵入機(jī)體后，致使關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)痹阻，局部氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，筋骨失養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限臨床癥狀。本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，針刺療法以肝、脾、腎及局部調(diào)節(jié)為主，肝主筋，脾主肌肉四肢，腎主骨，針刺取血海、梁丘、內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂穴，為局部取穴，可通利關(guān)節(jié)，疏通局部氣血，通經(jīng)活絡(luò)止痛；本病由于疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙而導(dǎo)致股四頭肌萎縮，股四頭肌的萎縮又可加重膝關(guān)節(jié)的功能障礙，兩者之間互為因果，股四頭肌為足陽(yáng)明胃經(jīng)的經(jīng)脈所過之處，經(jīng)脈所過，主治所及，同時(shí)足陽(yáng)明胃經(jīng)又為多氣多血之經(jīng)，與其相表里的足太陰脾經(jīng)又主肌肉四肢，兩經(jīng)合為后天之本，因此針刺兩經(jīng)之足三里、血?？膳嘌a(bǔ)后天之本，共奏濡養(yǎng)肌肉之功。足陽(yáng)明胃經(jīng)之郄穴梁丘，主膝腳疼痛，冷痹不仁，跪難屈伸，足寒，針刺該穴可通陽(yáng)止痛，改善膝關(guān)節(jié)屈伸功能；八會(huì)穴之筋會(huì)陽(yáng)陵泉，主膝伸不得屈，髀樞膝骨冷痹，針刺該穴可通陽(yáng)宣痹，強(qiáng)壯筋骨，舒筋通絡(luò)止痛，提高膝關(guān)節(jié)功能；八會(huì)穴之髓會(huì)懸鐘，主膝胻痛，筋骨攣痛足不收，同時(shí)主骨所生病，針刺可祛骨髓之瘀血，同時(shí)可通下肢陽(yáng)經(jīng)之氣，減輕膝關(guān)節(jié)攣痛；骨會(huì)大杼主膝痛不可屈伸，腰脊痛，可壯骨止痛，減輕膝痛及膝攣縮。諸穴合用，共奏通經(jīng)活絡(luò)、壯骨止痛之功。針刺治療KOA較口服藥物治療的安全性更高[18-19]，針刺的常見不良反應(yīng)多為局部出血或血腫，嚴(yán)重不良反應(yīng)多為暈針，這些不良反應(yīng)的出現(xiàn)多與醫(yī)師操作不當(dāng)有關(guān)，但相比非甾體抗炎藥對(duì)胃腸道產(chǎn)生的刺激，給患者帶來的整體不適感，針刺療法仍存在優(yōu)勢(shì)。

KOA根本病機(jī)為邪氣痹阻經(jīng)脈，應(yīng)祛風(fēng)散寒除濕以治其標(biāo)，培補(bǔ)肝腎、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)以治其本。通痹止痛膏方中細(xì)辛辛溫走竄止痛，主百節(jié)拘攣、風(fēng)濕痹痛；川烏、草烏溫燥下行，驅(qū)逐寒濕之力甚捷；肉桂溫經(jīng)通脈，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛；芥子、花椒、干姜均為辛溫之品，散寒，以上藥物合用祛風(fēng)濕，溫經(jīng)散寒，通經(jīng)絡(luò)。威靈仙辛散溫通，性猛善走，走而不守，可通行十二經(jīng)，既祛風(fēng)濕，又通經(jīng)絡(luò)而止痛；川芎辛散溫通，為血中之氣藥，通達(dá)氣血，祛風(fēng)止痛；伸筋草、透骨草、尋骨風(fēng)、海桐皮祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛；白芷祛風(fēng)止痛；木瓜舒筋活絡(luò)，祛濕除痹；防風(fēng)祛風(fēng)散寒，勝濕止痛；麻黃散寒通滯；蛇床子助陽(yáng)散寒，燥濕祛風(fēng)，以上藥物合用舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)勝濕，止痹痛。自然銅接骨療傷，散瘀止痛；沒藥、乳香活血止痛，消腫生??；當(dāng)歸、紅花活血祛瘀止痛；續(xù)斷、秦艽補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，以治其本；蜈蚣、全蝎為血肉有情之品，活血通瘀，搜風(fēng)解痙止痛；少入芳香走竄之冰片，引藥入里。諸藥合用，熬制成膏，局部貼敷可使藥物有效成分緩慢、持久地由表皮層滲入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，改善病灶膝部血液循環(huán)，從而達(dá)到消炎、止痛作用[20]。

VAS臨床廣泛用于對(duì)疼痛的評(píng)估[8]。Lysholm評(píng)分從跛行、支撐、絞鎖、疼痛、腫脹等8個(gè)方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能情況，是評(píng)價(jià)KOA治療效果的重要指標(biāo)[8]。JOA膝關(guān)節(jié)評(píng)分主要從患者的癥狀、體征及日常生活方面對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。本研究結(jié)果表明，2組治療后及隨訪3、6個(gè)月疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、JOA膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)。治療后及隨訪3、6個(gè)月治療組疼痛VAS均低于對(duì)照組同期(P<0.05)，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、JOA膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合通痹止痛膏貼敷治療KOA，能減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，并降低關(guān)節(jié)疼痛對(duì)患者日常生活的影響，提高患者生活質(zhì)量。本研究中治療組僅1例出現(xiàn)皮膚輕度過敏情況，3 d后不良反應(yīng)消失，說明通痹止痛膏貼敷具有安全性，且方法簡(jiǎn)單實(shí)用。

綜上所述，針刺聯(lián)合通痹止痛膏貼敷治療KOA，可提高患者臨床療效，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低關(guān)節(jié)疼痛對(duì)患者日常生活的影響，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。