參苓白術散加減聯合鹽酸帕羅西汀片治療脾虛痰濕型早泄伴超質量患者的療效觀察

李剛琴 譚廣興 白 寬

(江蘇省無錫市中醫醫院男科，江蘇 無錫 214071)

早泄(premature，PE)是最常見的男性性功能障礙性疾病，主要表現為陰道內射精潛伏期短，控制射精能力差，其發病率占成年男性的35～50%[1]。PE可引起患者情緒焦慮、抑郁，甚至出現自我否定，進而出現排斥性活動，直接影響女性的性高潮頻率，嚴重影響夫妻感情和家庭幸福。口服藥物是目前治療PE的首選方法，最常用的藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs),單純使用該類藥物存在一定缺陷，如病情復發、體質量增加等。肥胖是PE的重要影響因素[2]，通過中醫藥調理，改善體質量指數(BMI),能對PE有改善作用。2019年9月—2020年12月，我們應用鹽酸帕羅西汀片聯合參苓白術散加減治療PE伴超質量患者38例，并與單純應用鹽酸帕羅西汀片治療22例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《中國男科疾病診斷治療指南(2013版)》[3]中PE的診斷標準，①射精總是或幾乎總是發生在陰莖插入陰道1 min以內；②不能在陰莖全部或幾乎全部進入陰道后延遲射精；③出現消極的個人精神心理因素，如苦惱、憂慮、挫敗感和(或)逃避性生活等。BMI公式=體質量(kg)/身高(m)2，BMI>24屬于超質量[4]。中醫診斷參照《中醫男科病證診斷與療效評價標準》[5]，辨證為脾虛痰濕型，主癥：房事早泄，體胖困重；次癥：面色無華，腹脹納差，大便稀溏，疲乏嗜睡，小便白濁；舌淡胖，苔白厚膩，脈濡緩或弦滑。具備主癥2項或主癥1項伴次癥2項，結合舌象、脈象即可診斷。

1.1.2 納入標準 符合以上中醫、西醫診斷標準及辨證標準；年齡>20歲；治療前有規律性生活3個月以上者；PE的原因不包括外傷、藥物、精神障礙或身體其他疾患所導致者；對本研究知情并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 伴勃起功能障礙者；嚴重的心、肝、腎及內分泌疾病；血壓、血糖、血脂控制不佳者；嚴重的精神心理疾病患者；性伴侶不能配合或不能保證規律性生活者；正在服用其他可能影響研究結果藥物者。

1.2 一般資料 全部60例均為我院男科門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組38例，年齡20～56歲，平均(38.24±10.29)歲；病程1～12年，平均(6.47±3.67)年。對照組22例，年齡21～54歲，平均(34.64±9.71)歲；病程1～13年，平均(6.91±3.21)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 鹽酸帕羅西汀片(浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字H20031106)20 mg，每日早餐時頓服，連續服用8周，8周后減量為10 mg，每日早餐時頓服，再服用4周。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用參苓白術散加減口服。藥物組成：黨參15 g，茯苓10 g，白術10 g，白扁豆15 g，陳皮10 g，山藥20 g，蓮子肉6 g，砂仁3 g，薏苡仁30 g，桔梗6 g,大棗10 g,炙甘草6 g。以上藥物由我院制劑室濃煎成90 mL，分2袋裝，早、晚各服1袋，加溫開水沖成200 mL后溫服，連續服用12周。

1.3.3 其他 2組治療過程中均需進行規律的性生活，夫妻進行性感行為訓練，并注意飲食控制，鼓勵體育鍛煉。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后陰道內射精潛伏時間(IELT)、中國早泄患者性功能評價表(CIPE)評分[3]、BMI、國際勃起功能指數-5(IIEF-5)評分[3]變化。由夫妻雙方使用秒表記錄IELT，至少記錄3次，取平均值。②評價2組患者治療后性生活滿意度，包含非常滿意、基本滿意及不滿意，總滿意率為=(非常滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。③記錄2組治療期間出現的不良反應。

2 結果

2.1 2組治療前后IELT、CIPE評分、BMI、IIEF-5評分比較 見表1。

表1 2組治療前后IELT、CIPE評分、BMI、IIEF-5評分比較

由表1可見，2組治療后IELT、CIPE評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組治療后BMI均較本組治療前降低(P<0.05)，但2組治療后BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療前后及治療后IIEF-5評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組治療后性生活滿意度比較 見表2。

表2 2組治療后性生活滿意度比較 例

由表2可見，2組總滿意率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組不良反應比較 見表3。

表3 2組不良反應比較 例

由表3可見，2組總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

PE是男性最常見的性功能障礙性疾病，其發病原因和機制比較復雜，包含了遺傳學因素、精神心理因素、中樞神經遞質因素、球海綿體肌反射異常、前列腺炎、勃起功能障礙、腰椎間盤突出癥、女性因素等諸多方面，其中與年齡增加、超質量、高血壓、糖尿病和抑郁癥等問題顯著相關[6]。目前，對PE的治療主要集中在抑制大腦興奮中樞、調節神經遞質及其受體、降低感受器敏感性等方面，其中口服藥物治療是常用治療方案。另外，PE在治療上要十分強調改變生活方式、增加體育活動、控制體質量、健康飲食等綜合干預方法[7]。

對于中樞神經遞質在PE發病和治療的相關性研究是研究的熱點之一，其中5-羥色胺(5-HT)系統在射精調控中的作用受到廣大學者的重點關注。5-HT又稱為血清素，屬于一種吲哚衍生物，在大腦皮質層及神經突觸內含量很高，并作為一種重要的神經遞質參與了射精的控制，通過抑制5-HT的再吸收可達到延遲射精沖動的目的。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)主要通過抑制突觸前膜5-HT的再攝取，從而提高突觸間隙中5-HT濃度，激活突觸后膜5-HT相關受體，提高射精閾值，最終達到延遲射精的目的。SSRIs主要用于治療焦慮、抑郁等情緒障礙性疾病，正因為其具有延緩射精的作用，故逐漸被用于PE的治療，臨床常用藥物包括達泊西汀、帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭等[8-9]。

有一項橫斷面研究發現，內臟肥胖指數與PE呈負相關[10]，這似乎與肥胖導致PE存在一定的矛盾；也有研究發現，肥胖影響男性的性功能可能是其他因素所介導的[11]。以上研究都提示PE病因的復雜性。目前，也有很多研究對使用新型抗抑郁藥引發的體質量增加問題表示擔憂[12]，其發生機制可能與胰島素抵抗(IR)有關[13]。有一項使用小劑量7.5 mg鹽酸帕羅西汀片改善圍絕經期婦女圍絕經期狀態的研究發現，小劑量使用鹽酸帕羅西汀片并不會導致體質量增加，這也提示小劑量使用鹽酸帕羅西汀片治療PE不需過分擔心體質量改變[14]。

清·葉天士在《秘本種子金丹》中把早泄稱為雞精,指出“男子玉莖包皮柔嫩,少一挨,癢不可當,故每次交合,陽精已泄,陰精未流,名曰雞精”。其發病多由情志內傷、縱欲過度、久病體虛、濕熱侵襲等所致。主要病機為腎失封藏，精關不固，與心、肝、脾、腎關系密切，以虛實夾雜最常見。歷代醫家多將超質量的病因病機歸為痰濕、血瘀、氣虛、陽虛等，這些證候常兼夾共存。痰濕的產生有內、外二因，內因多與脾之運化有關，脾喜燥而惡濕，若素體脾虛，中陽失運，則水濕之邪最易停聚中焦，聚而不化，日久則成痰濕；外因則與飲食密切相關，暴飲暴食，嗜食生冷酒類，易損傷脾氣，以致脾陽不振，運化失司，氣化不利。“至虛之處， 便是留邪之地”“內傷脾胃，百病由生”，脾胃虛弱，運化失常，水濕內停，痰濕從中而生，氣機升降失常，必然影響氣血運行，進而出現體胖困重、少氣、乏力、食欲減退、腹脹、腹瀉等脾虛濕蘊癥狀。我們認為，超質量、脾虛痰濕是男性發生PE之因，脾虛痰濕是超質量之因。有研究發現，調理脾胃方藥既可調節腸道菌群，又能達到治療PE目的[15-16]，此思路與參苓白術散通過調理脾胃功能治療PE伴超質量有異曲同工之妙。參苓白術散首見于《太平惠民和劑局方》，是治療脾虛夾痰濕證的名方。方中黨參、白術、茯苓益氣健脾滲濕，共為君藥；山藥、蓮子肉助黨參健脾益氣，兼能止瀉，白扁豆、薏苡仁、陳皮助白術、茯苓健脾利濕化痰，共為臣藥；砂仁醒脾和胃，行氣化滯，桔梗宣肺利氣化痰，通調水道，又能載藥上行，益肺氣，共為佐藥；炙甘草健脾和中，調和諸藥，為使藥。全方補中益氣，滲濕濁，行氣滯，治療脾虛痰濕型PE，藥證相合。有研究證實，參苓白術散對機體代謝有獨特的調節作用，可能通過多途徑、多靶點改善脂質代謝，通過對腸道菌群的重塑，進而促進脂質代謝[17-18]。

IELT即陰莖插入陰道至射精開始的時間，可通過秒表測量，是評估PE療效的重要客觀依據。CIPE評分是PE評價量表和診斷工具，同樣可作為治療前后的療效評估，通過量表中10個問題的回答，得出具體評分，也可從一定程度上解決PE療效評估中缺乏理想的客觀指標的問題。BMI是國際統一使用的肥胖分型標準，測量相對簡單，只要測量身高和體質量就可得到結果。IIEF-5評分是評估男性勃起功能狀況的重要工具。本研究結果顯示，2組治療后IELT、CIPE評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組治療后BMI均較本組治療前降低(P<0.05)，但2組治療后BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療前后及治療后IIEF-5評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明2組治療后均可延長PE伴超質量患者射精時間，有良好的治療作用，參苓白術散加減聯合鹽酸帕羅西汀片治療效果優于單純應用鹽酸帕羅西汀片治療，但2組對勃起功能并無影響。2組治療后均對BMI有改善作用，很可能是中藥在調節體質量方面起到了作用，另外治療期間患者飲食控制和運動也可能起到了降低BMI的作用，但帕羅西汀本身存在增加體質量的風險仍然存在[19-20]。在今后的研究和臨床實踐中，仍需重視這類新型抗抑郁藥在改善PE同時存在的增加體質量的風險。

綜上所述，雖然2組患者對性生活滿意度比較并無差異，但參苓白術散加減聯合鹽酸帕羅西汀片治療脾虛痰濕型PE伴超質量患者，能延長IELT，提高CIPE評分，降低BMI，且不良反應較低，充分說明中藥和西藥結合治療的優勢，值得臨床推廣應用。