中藥熱敷聯合鹵米松封包和308nm準分子光治療白癜風臨床觀察※

陳 越 于亞華 杜偉娟 廖藍飛 劉煥強

(河北中醫學院研究生院2019級專業碩士研究生，河北 石家莊 050091

白癜風是一種常見的以皮膚及黏膜出現白斑為主要臨床表現的色素脫失性疾病，可發生在全身任何部位[1]，臨床上通過Wood燈、皮膚鏡等手段不難診斷，但難以預防其發生，且發病率呈逐年增加趨勢。白癜風的病因尚不清楚，與諸多因素有關。由于其具有一定的損容性，影響患者社交活動及日常工作生活，增加了患者的精神及心理壓力，患者要求治療的期望較高。臨床上治療方法較多，包括口服或外用糖皮質激素、光療、外用鈣調磷酸酶抑制劑或維生素D3衍生物，但療效欠佳。中醫藥以其安全性好、副作用小的優勢，能彌補西醫治療的不足，減少不良反應的發生，提高療效。本研究采用中藥熱敷聯合鹵米松封包和308nm準分子光治療白癜風36例，并鹵米松封包聯合308nm準分子光治療36例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年11月—2020年11月河北省中醫院皮膚二科門診白癜風患者72例，按照隨機數字表法分為2組。治療組36例，男19例，女17例；年齡18～60歲，平均(29.92±3.10)歲；病程6～60個月，平均(29.86±3.51)個月；發病部位：軀干部19例，四肢13例，肢端關節4例；分型：局限型19例，散在型13例，肢端型4例。對照組36例，男14例，女22例；年齡19～60歲，平均(29.72±3.29)歲；病程5～56個月，平均(29.47±3.97)個月；發病部位：軀干部15例，四肢17例，肢端關節4例；分型：局限型14例，散在型18例，肢端型4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《白癜風診療共識(2018)》[2]中的診斷標準。皮膚及黏膜部位出現色素脫失，白斑呈瓷白色，邊緣清晰或色素沉著，1年內無同形反應發生，Wood燈下皮損顏色呈白色，邊界清楚。中醫辨證參照《白癜風中醫治療專家共識》[3]及《中醫外科學》[4]，辨證為肝腎不足證。主癥：多見于體虛或有家族史患者，皮膚白斑日久，色呈瓷白色或乳白色，邊界清楚。次癥：頭暈目眩，失眠健忘，腰膝痠軟。舌脈：舌紅、少苔，脈細弱。

1.2.2 納入標準 符合以上西醫診斷標準及中醫辨證標準；年齡18～60歲，男女不限；分型屬局限型、散在型、肢端型，分期屬穩定期；近1個月未接受過其他治療且未參加其他臨床試驗及觀察者；對本研究知情同意，并能配合完成此項研究，自愿簽署知情同意書；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，符合醫學臨床研究的倫理學要求。

1.2.3 排除標準 年齡<18歲或>60歲的患者；分型屬泛發型和神經節段型，分期屬進展期者；白斑位于顏面、黏膜、褶皺及生殖器部位者；合并自身免疫性疾病、嚴重臟器病變及其他全身性疾病者；對治療中的任何組分過敏者；合并精神障礙或其他精神性疾病不能配合治療者；妊娠期及哺乳期患者。

1.2.4 終止及退出標準 治療過程中出現嚴重不良反應的患者；未堅持用藥及中途要求退出試驗者；其他原因導致試驗終止者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹵米松封包聯合308nm準分子光治療。鹵米松乳膏(香港澳美制藥廠，醫藥產品注冊證號HC20181019)每晚睡前涂抹于白斑區，保鮮膜封包8 h，連用2周停1周，若局部皮膚破潰，則停用，待皮損恢復后繼續使用。308nm準分子光療儀(希蘭UV308，日本牛尾醫療科技有限公司)照射患部。起始劑量根據文獻[5]由皮損發生部位及最小紅斑量而定，四肢及肢端400 mJ/cm2，軀干200 mJ/cm2，同時根據治療后的反應調整照射劑量：①紅斑持續<24 h，則下次治療增加照射劑量10%～20%；②紅斑持續24～72 h，則維持原有劑量；③紅斑持續>72 h，則降低照射劑量10%～20%；④若局部出現水皰、滲出、灼痛等不良反應，則停止治療，并于皮損恢復后降低照射劑量15%繼續治療。每周2次(中間間隔3 d)。照射過程中要注意保護眼睛及生殖器周圍。

1.3.2 治療組 予中藥熱敷聯合鹵米松封包和308nm準分子光治療。中藥熱敷藥物組成：補骨脂20 g，沙苑子20 g，煅自然銅15 g，紅花15 g，雞血藤15 g，當歸15 g，牛膝12 g，桂枝12 g，防風10 g，白芷10 g，蒺藜10 g，獨活10 g。操作方法：選擇大小合適的紗布，將以上中藥放入布包內，縫好包口做成紗布包，放到不銹鋼鍋或砂鍋中，加入涼水(以沒過紗布包為宜)浸泡30 min，武火煮沸后轉文火再煎煮15 min。待中藥包及藥液溫度降至42 ℃左右時，手持中藥包并蘸藥液敷白斑處，每日1劑，每次30 min。然后予鹵米松封包和308nm準分子光照射治療，方法同對照組。

1.3.3 療程 2組均治療3個月。

1.4 觀察指標及方法 比較2組治療前后以下指標變化情況：①中醫證候評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]對2組患者治療前后頭暈目眩、失眠健忘、腰膝痠軟進行量化評分。依據癥狀無、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6分，并計算各項得分之和。②白斑面積。用直尺測量白斑的最大橫軸及最大縱軸，兩者乘積為白斑面積(單位為cm2)，所有白斑面積之和為總面積。③皮膚病生活質量指數(DLQI)評分[7]。包括瘙癢和疼痛、尷尬或自卑、 購物和家務、衣物和食物、社交娛樂、運動、學習和工作、親朋關系、性生活和治療情況10項，每項對應無、少許、嚴重、非常嚴重選項，分別記0、1、2、3分，于治療前和治療后分別記錄分值總和。④不良反應。統計2組治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效標準 痊愈：白斑全部消退，恢復正常或白斑面積消退≥90%；顯效：白斑恢復正常膚色面積占皮損面積≥60%；有效：白斑恢復正常膚色面積占皮損面積≥30%；無效：白斑面積無變化或消退面積<30%[8]。顯效率=(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%。有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組病例完成情況 治療組因未按規定的方案治療剔除1例，對照組因失訪脫落1例，2組各35例完成研究。

2.2 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組顯效率差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效明顯優于對照組。

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組頭暈目眩、失眠健忘、腰膝痠軟評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后白斑面積比較 見表3。

表3 2組治療前后白斑面積比較中位數 (下四分位數，上四分位數)，cm2

由表3可見，治療后2組白斑面積均較本組治療前縮小(P<0.05)，且治療組小于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后DLQI評分比較 見表4。

表4 2組治療前后DLQI評分比較 分，

由表4可見，治療后2組DLQI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.6 2組不良反應發生率比較 見表5。

表5 2組不良反應發生率比較 例(%)

由表5可見，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前，白癜風的發病機制尚不清楚，可能與遺傳、精神神經、免疫、微量元素異常等有關。研究發現，白癜風的發病常與自身免疫性疾病相伴隨[9]，如自身免疫甲狀腺炎、斑禿、銀屑病等，故多認為免疫因素起著重要的作用[10]。白癜風的治療方法較多，但未形成統一的共識，并且很多方法副作用較大，治療成本高，患者不易接受，實施難度大。激素療法和光療法是治療白癜風應用較為廣泛的方法。鹵米松乳膏為強效含鹵基的糖皮質類固醇藥，抗炎、抗表皮增生作用較強，能抑制局部免疫反應，阻止黑素細胞遭到破壞，同時能刺激白癜風患者皮損部位黑素細胞恢復正常功能，修復白斑。用封包療法可減少藥物揮發，軟化局部皮損，還能提高病變部位溫度，促進局部血液循環，從而有利于藥物充分吸收、發揮藥效，提高治療效果。308nm準分子光屬于中波紫外線的范疇，能誘導皮損區活化的T細胞凋亡，抑制局部免疫狀態，刺激殘余的黑素細胞增殖，從而阻止白癜風進展[11]。

白癜風在中醫古籍文獻中有“白癜”“白駁”“斑白”“斑駁”之稱[4]。中醫學認為，白癜風是內外因共同作用的結果，隋·巢元方《諸病源候論》有論“此亦是風邪搏于皮膚，血氣不和所生也”，認為白癜風的病因為風邪外侵，致腠理氣血失和，血不養膚。清·王清任《醫林改錯》載“白癜風,血瘀皮里”，認為白癜風的發病與血瘀有關。本研究認為，白癜風的病機多為肝腎不足，氣滯血瘀，復受風邪。肝藏血，腎藏精，精血同源，二者相互資生，保證人體氣血津液的正常運行，即“肝腎同源”“乙癸同源”。腎精充盈，則肝有所養，血有所充，肝血充盈，肝氣條達，則氣血隨之運行至全身各處，臟腑、肌膚、官竅得以滋養，臟腑功能正常，肌膚色澤明暗有序。若七情內傷，五志不遂等導致肝郁結，氣血運行不暢，氣滯血瘀，復受風邪，搏于肌膚，氣血失和，則生白斑；肝血不足，腎精不充，肝郁化火，日久必耗肝腎之陰，則難以濡養肌膚皮毛而發白斑；腦髓失養，則頭暈目眩，失眠健忘，不能濡養骨骼、肌肉則見腰膝痠軟。治宜補益肝腎，活血化瘀，疏風通絡。中藥熱敷方方中補骨脂入腎經，補腎壯陽，消風祛斑，《本草經疏》稱其“能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也”，沙苑子入肝、腎經，甘溫補腎且以收澀見長，《本草匯言》稱“沙苑蒺藜，補腎澀精之藥也”，二者重用，補肝腎之效益彰，共為君藥。煅自然銅、紅花、雞血藤、當歸養血活血，祛瘀消斑，共為臣藥。牛膝助君藥補肝腎，助臣藥活血通經，桂枝辛、甘，溫，透達營衛，助紅花、雞血藤行血通經，又善解風邪，祛風通絡，防風、白芷祛風通絡，散肌膚之風邪，有消斑之效，共為佐藥。蒺藜、獨活祛風消斑，引諸藥入肝、腎經，為使藥。補骨脂、沙苑子等溫補固攝，與蒺藜、防風等辛散祛風藥合用，補腎固精而不留邪，從而起補瀉兼顧、標本兼治之功。本方補而不滯，散不傷正，共奏補益肝腎、養血活血、祛風通絡之效。中藥熱敷在西醫屬于物理治療，將藥物直接作用于局部，具有藥療和熱療的雙重作用，直達病所，同時降低藥物在體內代謝引起的副作用及不良反應。中藥熱敷的溫熱效應可促進毛細血管擴張，增加局部血液循環，起到靶向治療的作用。有研究顯示[12-13]，在42 ℃的熱干預下，可以使人體產生熱應激，使黑素細胞體積增大，樹突增多且變短，部分呈多極化分支的樹枝狀，這使黑素細胞的功能較前增強，且黑素細胞合成量及酪氨酸酶的活性明顯增加。現代研究表明，中藥熱敷方富含鐵、銅、鋅離子等，具有增加光敏性、上調酪氨酸酶活性、促進黑素細胞增殖并誘導其遷移和黏附、調節機體免疫功能等作用。其中補骨脂具有光敏性，能增加黑素細胞及角質形成細胞增殖速率，上調酪氨酸酶活性[14]。沙苑子[15]、自然銅[16]可為酪氨酸酶提供其發揮生物活性的微量元素，增加黑素合成，同時可增加超氧化物歧化酶的活性，清除氧自由基，保護細胞膜。本研究結果顯示，治療后治療組顯效率高于對照組(P<0.05)，中醫證候頭暈目眩、失眠健忘、腰膝痠軟評分低于對照組(P<0.05)，白斑面積低于對照組(P<0.05)。說明加用中藥熱敷方可明顯減輕白癜風肝腎不足患者癥狀，使患者皮膚恢復正常顏色。可能與該方能補益肝血及腎精，使精血互生，肝腎得養，氣血運行正常，充盈臟腑、肌膚、官竅有關。李佩聰等[17]、甄希等[18]臨床研究也證實了中藥熱敷治療白癜風的療效及可行性，與本研究結果相契合。

由于白癜風具有一定的損容性，加之現代人的工作和生活壓力較大，對容貌有更高的要求，因此該病給患者的日常生活及工作造成了極大的影響，且患病后治療難度較大，增加了其心理及精神壓力。有研究表明[19]，精神因素在白癜風的發生、發展中起到了重要作用，白癜風患者合并抑郁、焦慮及其他心理障礙率高于無色素脫失疾病人群，且白癜風的發生與心理障礙之間可相互影響，需要通過治療改善其生活質量，緩解精神壓力。DLQI是常用的皮膚病評價量表之一，將此作為研究評價指標具有臨床意義。本研究結果顯示，治療后治療組DLQI評分明顯低于對照組(P<0.05)，說明聯合中藥熱敷方通過促進皮損色素恢復，緩解患者日常生活及社交中的焦慮，減輕精神及心理壓力，進而改善患者生活質量。2組患者治療期間不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，說明加用中藥熱敷未增加不良反應的發生，臨床上可以應用。

綜上所述，中藥熱敷聯合鹵米松封包及308nm準分子光治療白癜風療效確切，直接作用于局部，靶向治療，安全性高，便于操作。但缺乏大樣本的臨床觀察，影響結果數據的統計分析，未對遠期臨床療效及復發情況進行觀察，尚有待研究。今后還需做進一步的臨床觀察或動物研究，明確中藥熱敷方的作用機制。