健骨復元湯治療小兒尺橈骨閉合性骨折的療效及對患兒炎癥因子和骨代謝指標的影響※

李 偉 吳聲忠 黃 華 吳 閔

(貴州省骨科醫院骨內科，貴州 貴陽 550002)

尺橈骨閉合性骨折是指尺骨、橈骨的骨干同時發生骨折，多由突發暴力導致，以兒童、青少年為主要發生群體[1-3]。尺橈骨具有特殊性的旋轉功能，因此其骨折后易發生再次移位、愈合不良等問題，給骨折愈合造成了一定困難[4-6]。特別是小兒尺橈骨骨折后，因患兒年齡較小，骨折后自我控制能力不足，更易發生再次移位，若出現愈合不良則可能影響患兒預后的活動功能。骨折的愈合過程包括血腫機化演進、骨痂形成及骨痂塑形改造階段[7-8]。其中血腫機化演進為關鍵時期，主要包含誘導炎性因子刺激骨損傷與組織損傷修復，與破骨細胞吞噬壞死細胞，通過特異性抗原促使干細胞轉化為成骨細胞，最后形成骨細胞，實現骨折愈合。而小兒因機體諸多功能、反應機制尚未完全發育成熟，因此易發生骨折愈合延遲或不良。而中醫中藥在這一過程中可發揮重要的促進骨愈合、減輕炎性反應與血腫等重要作用。2018年5月—2020年5月，我們在克氏針內固定治療基礎上聯合應用健骨復元湯口服治療尺橈骨閉合性骨折患兒41例，并與單純應用克氏針內固定治療41例對照，觀察臨床療效及對患兒炎癥因子和骨代謝指標的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部82例均為我院骨內科住院患兒，均在骨折發生后3 d內住院，按照隨機數字表法分為2組。治療組41例，男23例，女18例；年齡4～11歲，平均(8.09±2.81)歲；骨折位置：上段22例，中上段19例。對照組41例，男24例，女17例；年齡4～11歲，平均(8.16±2.96)歲；骨折位置：上段23例，中上段18例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《實用骨科學》[9]中尺橈骨閉合性骨折的診斷標準。中醫診斷參照《中醫骨傷科診療學》[10]中尺橈骨閉合性骨折診斷標準，辨證為腎虛血瘀證。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準及中醫辨證標準；經醫學影像學診斷確診；新鮮骨折患兒；本研究經醫院醫學倫理委員會批準；患兒家長知情同意，患兒能配合治療、復查等。

1.2.3 排除標準 陳舊性骨折患兒；開放性骨折患兒；合并肝、腎等重要臟器功能不全或疾病，血液系統、造血功能、免疫功能等異常患兒；病理性骨折、嚴重骨質疏松、嚴重營養不良患兒；合并其他感染性疾病急性期，其他手術、外傷后14 d內患兒；對于本研究涉及療法與用藥有禁忌證、過敏史患兒。

1.2.4 剔除標準 失訪，意外身故，患兒主動退出研究。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予克氏針內固定治療。患兒取仰臥位，骨折斷端上下7 cm常規消毒后臂叢麻醉；以尺橈骨的骨折端為中心做1個長2 cm切口，骨折復位，使用C型臂X光機確認骨折復位良好后，使用克氏針固定骨折部位。克氏針的皮外端剪除后折彎，常規縫合切口，石膏外固定。

1.3.2 治療組 在對照組治療同時予健骨復元湯口服。藥物組成：生黃芪12 g，白芍10 g，熟地黃10 g，續斷9 g，桂枝6 g,千年健6 g,桑寄生6 g,地龍6 g,野菊花6 g,桃仁6 g,紅花6 g,生甘草6 g。加減：骨折處疼痛明顯加威靈仙9 g、延胡索6 g；患處腫脹加防己6 g、澤瀉6 g；食欲不振加炒雞內金10 g、焦神曲6 g；便秘加火麻仁6 g、生大黃3 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。6歲以下(不含6歲)患兒劑量減半。連續服用6周為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標及方法 采集患兒空腹肘靜脈血3 mL，使用離心機按3 000 r/min離心10 min，取血清。①分別于治療前及療程結束后3、6周比較2組骨代謝指標成纖維細胞生長因子(FGF-2)、轉化生長因子β1(TGF-β1)、骨形態發生蛋白-2(BMP-2)變化，均用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測，試劑盒購自上海酶聯生物科技公司。②比較2組治療前后炎癥因子白細胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及IL-2變化，均用ELISA法檢測，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。③統計2組患兒不良反應延遲愈合、骨不連、骨折再移位的發生率。以骨折處無壓痛，無縱向叩擊痛，骨折處無反常活動，經醫學影像學復查顯示骨折處出現連續性骨痂形成，骨折線已模糊或消失為臨床愈合，未達上述標準為延遲愈合。

1.5 療效標準 優：骨折處疼痛消失，患肢前臂旋轉達80°～90°；良：骨折處疼痛明顯緩解，患肢前臂旋前角度>45°，旋后角度>60°；差：骨折處疼痛無改善，患肢前臂活動受限，腕關節活動功能受限[10]。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組優良率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前及療程結束后3、6周骨代謝指標比較 見表2。

表2 2組治療前及療程結束后3、6周骨代謝指標比較

由表2可見，2組療程結束后3周FGF-2、TGF-β1均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)；療程結束后6周FGF-2、TGF-β1均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；2組療程結束后3、6周BMP-2均高于本組治療前(P<0.05)，療程結束后6周BMP-2高于治療后3周(P<0.05)；治療組療程結束后3、6周BMP-2均高于對照組同期(P<0.05)。

2.3 2組治療前后炎癥因子比較 見表3。

項目治療組(n=41)治療前治療后對照組(n=41)治療前治療后IL-110.51±2.435.96±1.02*△10.48±2.418.76±1.74*IL-27.36±1.174.32±0.84*△7.32±1.126.13±0.98*IL-642.07±7.6530.21±4.09*△41.63±7.3136.17±5.22*TNF-α462.13±36.01391.25±28.34*△461.62±35.62428.37±31.21*

由表3可見，2組治療后IL-1、IL-2、IL-6及TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組不良反應發生率比較 見表4。

表4 2組不良反應發生率比較 例(%)

由表4可見，2組不良反應發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組不良反應發生率低于對照組。

3 討論

小兒尺橈骨閉合性骨折為臨床常見的小兒骨折，由于尺橈骨的特殊位置，加之小兒自我控制能力弱，使其愈合難度較大。如發生延遲愈合、愈合不良等情況可對患兒預后活動功能造成不良影響。克氏針內固定為臨床上常用的尺橈骨骨折固定方法，具有切口小、易恢復、固定牢固等優勢，同時克氏針內固定能減少骨筋膜損傷，可為預后功能康復提供良好基礎。

中醫學認為，骨折屬骨傷、筋傷等范疇[11]。腎藏精，主骨，生髓。《素問·六節藏象論》指出“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發，其充在骨”，說明腎藏精、主骨、生髓，髓足則骨骼充養有源。《素問·脈要精微論》指出“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，說明了腎與骨之間的密切關系。《中西匯通醫經精義》云“髓者，腎精所生，精足則髓足；髓在骨內，髓足則骨強”，《素問·解精微論》“髓者骨之充也”，可見腎氣足，腎精充沛，髓化有源，髓足，則骨與關節軟骨得以濡養，骨與關節軟骨堅固，肢體關節活動自如。骨傷必內動臟腑，引發肝腎損耗，從而使骨傷難愈[12]。因此，骨折治療中輔以內服湯劑可以調節臟腑，益腎健骨，補益氣血，化瘀通絡。健骨復元湯方中生黃芪味甘，性微溫，入肺、脾經，具有升陽補氣血、補氣消腫、托瘡生肌功效；桂枝味辛、甘，性溫，入心、肺、膀胱經，有發汗解肌、溫經通陽功效；白芍味酸苦，性微寒，入肝、脾經，養血柔肝，斂陰止痛，可治療骨折患處拘攣疼痛；續斷味辛，性微溫，入肝、腎經，有強筋骨、補肝腎、續折傷、調血脈功效，多用于跌仆損傷、損筋折骨等治療；千年健味辛、苦，性溫，入肝、腎經，有壯筋骨、祛風濕作用，主治筋骨痿軟；桑寄生味苦，性平，入肝、腎經，有補肝腎、強筋骨功效；地龍味咸，性寒，入肝、脾、膀胱經，清熱定驚，疏通脈絡；熟地黃味甘，性微溫，入肝、腎經，有補精益髓、養血滋陰、滋補肝腎功效；野菊花味辛、苦，性微寒，入心、肝經，有清熱解毒作用；桃仁、紅花活血化瘀，止痛消腫；生甘草味甘，性平，入脾、胃、心、肺經，清熱解毒，調和諸藥。現代藥理研究認為，黃芪有增強人體免疫力、抗病原微生物、促進人體新陳代謝作用[13]；地龍有很好的改善血供作用[14]；野菊花有抑制、殺滅多種細菌作用[15]。

骨折發生后在骨損傷與周圍組織損傷的作用下，大量炎性細胞被激活合成大量的促進炎性反應的促炎因子，包括IL-1、IL-6、TNF-α等[16-18]。同時刺激抑炎因子IL-2升高表達以拮抗炎性反應，IL-2表達受到抑制多提示免疫功能異常，而骨折患兒的炎性反應主要由骨折創傷引發，多無免疫抑制表現，骨折患兒發生炎性反應后IL-2升高表達以拮抗促炎因子過度釋放，當炎癥得到控制后IL-2等抑炎因子亦隨之回落。白細胞介素系列屬于淋巴因子，在白細胞與免疫細胞的相互作用中發揮重要作用，可激活并調節機體的免疫過程，激活T淋巴細胞與B淋巴細胞，在骨折損傷誘發的炎性反應過程中發揮重要的促進作用。TNF-α 主要由單核-巨噬細胞生成，是一種重要炎癥介質，可促進局部組織炎性損傷，誘發毛細血管擴張，引起腫脹、疼痛。FGF-2可促進血管、神經生長，促使軟骨組織損傷修復，可改善骨膜血運，加快骨小梁的重塑進程。TGF-β1能誘導間質細胞合成軟骨特異性蛋白聚糖與Ⅱ型膠原，調節骨吸收，促進骨形成，抑制新破骨細胞的合成，促使破骨細胞凋亡，輔助骨細胞增殖，增強纖維結合蛋白等骨基質蛋白合成；促使間充質細胞增殖，增強軟骨細胞、成骨細胞分化，促進新骨質生成，增強骨鈣化能力，提高骨小梁形成能力。BMP-2為骨活性誘導蛋白，可誘導骨鈣合成磷酸鈣沉積，從而增強骨質，促進骨折愈合[19]。同時，骨折在損傷骨質同時，亦使骨折端周圍軟組織、肌肉、筋膜等受損，加之骨折后的炎性應激反應性腫脹、血腫等，使骨折處局部血液循環不佳，而給骨折愈合造成不良影響[20-21]。

既往關于中藥湯劑佐治小兒尺橈骨閉合性骨折的研究重點主要集中在臨床療效方面，對于其作用機制涉及較少。為提高小兒尺橈骨閉合性骨折的治療效果，我們在常規治療中加中藥輔助治療，并對上述指標進行觀察，以明確健骨復元湯的應用效果及作用機制。本研究結果表明，2組療程結束后3周FGF-2、TGF-β1均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)；療程結束后6周FGF-2、TGF-β1均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；2組療程結束后3、6周BMP-2均高于本組治療前(P<0.05)，療程結束后6周BMP-2高于治療后3周(P<0.05)；治療組療程結束后3、6周BMP-2均高于對照組同期(P<0.05)。骨折后骨質修復過程中FGF-2、TGF-β1升高，以促進新骨質形成及生長，隨著骨折的愈合兩者表達水平開始回落；同時BMP-2則于較長時間內維持在較高水平以促進骨鈣合成磷酸鈣沉積，繼而發揮促進骨折愈合、提高愈合水平的作用。2組患兒血清FGF-2、TGF-β1在治療后升高隨后出現降低，療程結束后6周時低于治療前，BMP-2則于治療后持續升高，3項血清骨質愈合相關指標表達水平的變化過程符合上述規律，而治療組改善幅度均高于對照組，提示健骨復元湯能促進骨傷愈合，并輔助BMP-2保持在較高水平，有利于患兒骨質恢復。2組治療后IL-1、IL-2、IL-6及TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。提示健骨復元湯具有減輕骨折后炎性反應程度的作用，為促進患兒康復提供了更好的基礎。治療組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，提示健骨復元湯可降低骨折延遲愈合、骨不連、再移位的發生風險。

綜上所述，健骨復元湯能提高小兒尺橈骨閉合性骨折的康復水平，主要通過減輕炎性反應、調節骨代謝指標表達水平等機制發揮這一作用，同時健骨復元湯能降低患兒延遲愈合與不良愈合的發生風險，值得臨床推廣應用。