基于加速康復理念探究枳實消痞丸對腸癌術后胃腸功能恢復的影響

賀喜常，王永恒，彭書旺

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

結直腸癌作為惡性腫瘤之一，治療的必要手段是手術切除，術后胃腸功能紊亂(也稱術后胃腸功能障礙或術后消化系統功能障礙)是結直腸癌術后最常見的問題之一[1]。因胃腸功能紊亂易導致炎性腸梗阻、腸瘺等并發癥，影響患者的術后恢復速度，從而導致住院時間延長。手術不意味著治療結束，大部分結直腸癌患者術后需盡快接受化療、放療以及靶向治療[2]；而胃腸功能盡快恢復是行后續治療的前提條件[3]。基于上述因素，快速康復外科應運而生，快速康復外科(Fast track surgery，FTS)由丹麥Kehlet教授[4]首先提出，其目的是降低術后并發癥發生率，減少機體應激反應，促使患者快速康復，提高療效，縮短住院時間。作為一種促進胃腸功能恢復的思想理念，現FTS已廣泛運用于臨床，且在此思想基礎上進行延伸，出現了多種促進結直腸癌術后胃腸功能恢復的方法[5-6]。

中醫在促進腸癌術后胃腸功能恢復方面有著獨特優勢。術中患者因腫物祛除為手術金刃所傷，冷熱交替，可使患者術后呈脾虛氣滯、寒熱互結之證。枳實消痞丸出自李東垣的《蘭室秘藏》，主要由干枳實、人參、甘草、白茯苓、白術、麥芽曲、半夏曲、厚樸、黃連、生姜組成，主治脾虛氣滯、寒熱互結之證，本方特點為寒溫并用，攻補兼施，土木兩調，具有調理脾胃、改善胃腸道功能的作用[7]。因此基于加速康復理念運用枳實消痞丸促進結直腸癌術后胃腸功能的恢復具有可操作性，且既往未有相關報道，為進一步探索其聯合運用的臨床療效，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南中醫藥大學第一附屬醫院22病區胃腸、甲狀腺、血管外科2020年1月-2020年12月收治的結直腸癌術后患者55例，辨證為脾虛氣滯、寒熱互結證，年齡18～90歲。其中男性27人，女性28人。應用隨機數字表法將患者分為快速康復治療組和枳實消痞丸聯合快速康復治療組，試驗組27人，對照組28人，將兩組患者的年齡、性別、麻醉時間、手術時間、腫瘤直徑進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組病人基線標準比較

1.2 病例納入標準

①年齡在18～90歲之間，性別不限；②進行腹腔鏡下結直腸癌根治術，且為保肛手術；③確診為結直腸癌，術前尚未接受放化療及靶向治療者；④非急診手術，且手術順利，未送入ICU，且無嚴重并發癥者；⑤經湖南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審批，患者知情并自愿簽署知情同意書；⑥術前評估各項安全性檢查無明顯異常者。

1.3 病例排除標準

①既往有腹部手術史；②術前病情復雜，并發機械性腸梗阻、感染等；③術中探查發現無法行腸癌根治術，僅行姑息性手術切除者；④術中因結直腸腫瘤侵犯其他重要臟器導致分離困難，手術難度大，中轉開腹手術者；⑤術后出現大出血、嚴重腸梗阻、腸外瘺、膽瘺、胰瘺、腹腔感染的患者；⑥有過敏性疾病，對中藥治療不能接受者；⑦有其他基礎疾病會嚴重影響觀察指標者，如血液系統病、晚期腫瘤、免疫系統疾病等。

1.4 診斷標準

1.4.1 西醫診斷標準 參考《中國結直腸癌診療規范(2017年版)》[8]。

1.4.2 中醫診斷標準 辨證符合枳實消痞丸證型者，參考《方劑學(人民衛生出版社“十二五”規劃教材)》[9]制定：主癥：腹痛、腹脹、胸悶、惡心、嘔吐、納差。次癥：疲乏、口苦、口干、煩悶、手足不溫。舌脈象：舌淡紅，苔膩根部微黃，脈弦細。具備主癥2項次癥1項(或主癥1項加次癥2項)，符合舌脈即可診斷為脾虛氣滯、寒熱互結證。

1.5 研究方法

1.5.1 對照組 ①術前準備：手術前予以快速康復理念的相關指導，包括心理疏導、術前宣教、指導患者進行心肺功能鍛煉；術前進行正常腸道準備；術前2～3 h經外周靜脈給予10%生理鹽水500 mL。②術中處理：進入手術室后注意給患者保溫，麻醉予以神經阻滯，事先加熱靜脈補液的液體，約37 ℃溫水沖洗腹腔；術中控制補液量、常規留置盆腔引流管；常規不進行胃腸減壓；留置導尿管。③術后處理：手術后予以有效鎮痛；控制補液速度及補液量(術后禁食補液支持，1 500～2 500 mL)；飲食(術后約12 h后囑患者可開始進食少量流質飲食，首日限量400 mL，少量多次)。如沒有腹脹、嘔吐、發熱等不適，可以在術后3天后予以半流飲食。術后第1天可拔除導尿管；術后第1天病人可在床上適當活動四肢，尤其是下肢，患者家屬予以適當翻身，甚至可在陪護人員幫助下逐漸下床活動，且鼓勵下床多活動。不予以中醫中藥治療。

1.5.2 試驗組 快速康復治療措施同對照組，術后第一天早晨開始服用枳實消痞丸湯劑。枳實消痞丸組成：枳實10 g、黃連5 g、干姜6 g、法半夏10 g、厚樸10 g、人參10 g、甘草6 g、白術10 g、茯苓20 g、麥芽6 g，由湖南中醫藥大學第一附屬醫院中藥房煎制。用法：每日1劑，濃煎至200 mL，分上午、下午多次溫服，不限次數。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床主要觀察指標 比較兩組術后排氣/排便時間、腸鳴音恢復時間、術后引流管引流液量、癥狀、體征評價指標。

1.6.2 胃腸功能恢復療效判定標準 根據2000年國際公認的羅馬II標準[10]，1級：臨床治愈。術后24h內排氣/排便。排氣正常，排便日1次，飲食正常，無腹脹腹痛。2級：顯效。術后48 h內排氣/排便。排氣正常，排便2日1次或不規律，進食后輕度腹脹腹痛。3級：好轉。術后72 h內排氣/排便。排氣時間推遲，不排便、飲流食或不進食，中度腹脹腹痛。4級：未愈。超過72 h未排氣/排便。禁食禁水，腹脹腹痛明顯，有惡心、嘔吐，需胃腸減壓治療。總有效率=(治愈例數+顯效例數+好轉例數)/總例數×100%。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療結果比較

表2結果顯示：兩組排氣、排便、腸鳴音恢復時間、腹脹分數第3天、腹脹分數第7天比較差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組時間均較對照組短，腹脹分數第1天兩組比較無明顯統計學意義(P>0.05)。表3結果顯示：第1天兩組引流液量及腹痛分數比較差異無統計學意義(P>0.05)；第3、7天兩組引流液量及腹痛分數比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣、排便、腹脹程度比較

表3 術后引流量、腹痛分數比較

2.2 兩組總有效率比較

通過對兩組治療效果的分析計算后可得出，臨床試驗組總有效率(96.42%)顯著高于臨床對照組(88.89%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表4 兩組療效比較 (n)

3 討論

腹部手術往往伴隨著胃腸功能的損傷，而結直腸癌手術作為胃腸道腫瘤中手術范圍較大，手術時間較長的一個手術，手術過程必須切除腫瘤，所以術中難免出現腸管損傷、腸管暴露時間長、術中滲血滲液等問題[11]。且腹部手術后易導致腸壁水腫、滲出，而這些滲出液中的纖維蛋白和纖維蛋白原析出后會產生纖維蛋白性粘連，會進一步引起腸管間或腸管與其他臟器間粘連形成[12]，所以腹部手術66%的患者易出現腹腔粘連，這些都可以成為胃腸功能紊亂的原因[13-14]。

通過此次試驗，發現枳實消痞丸可對于手術后病人胃腸功能恢復發揮良好的效果。枳實消痞丸由四君子湯、半夏瀉心湯、枳術丸加減化裁而來，主要適用于脾虛氣滯、寒熱互結的痞證，脾胃虛弱同時兼有寒熱錯雜、氣機失衡；以腹部疼痛，脘腹脹滿為主癥。方中枳實、厚樸下氣除滿，臨床藥理以及發現可以促進腸胃的蠕動[15]；四君子湯益氣健脾以固本培元，補益術后所傷正氣，健脾護胃，現代藥理學研究發現有保護胃黏膜、舒緩胃腸平滑肌、調節胃激素分泌的作用[16]；干姜、黃連溫中散寒、清熱，針對寒熱互結，黃連小劑量又可開胃，改善術后納差，藥理提示其有消炎、抗腫瘤等效果[17]。因腸癌術后，脾胃虛弱，同時術中手術器械、術中長時間體溫丟失，引起寒熱錯雜，氣機失常，術后脾胃虛弱，出現腹脹滿，此乃標，所以予以枳實、厚樸，但是又不屬純粹的虛證，所以枳實厚樸可除滿。術后脾胃氣虛，四君子湯可以益氣健脾以培本。純粹的熱證或純粹的寒證臨床上都比較少見，寒熱錯雜、虛實夾雜才是臨床常態，所以該處方不僅可以攻補兼施，還有清熱、溫中并見，是非常適合結直腸癌術后的治療方藥。

綜上所述，基于加速康復理念運用枳實消痞丸對于促進胃腸功能恢復是有積極影響的，可以縮短患者術后病程，減輕患者痛苦。通過此次臨床試驗可知枳實消痞丸安全性較高，臨床聯用可獲較好療效，可作為結直腸癌的常用處方。