高磷血癥透析患者控磷飲食依從性現況與影響因素分析

趙萍 黃燕林 孫烯輝 何莉 盧海珍 楊震

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者約占全球人口總數的8.0%～16.0%[1]。終末期腎?。‥nd Stage Renal Disease，ESRD）患者逐年增多，我國ESRD患者達150萬～180萬[2]。目前，透析是ESRD的主要替代療法。截止2015年年底，我國血液透析（Hemodialysis，HD)患者約38.51萬人[3]。高磷血癥（血磷＞1.77 mmol/L）是透析患者的常見并發癥，已有研究[4]顯示，我國透析患者血磷未達標率接近60.0%。Kong等[5]調查2 074例透析患者，結果顯示，高磷血癥的發生率為55.6%。高磷血癥加速心血管鈣化，是心血管事件和死亡的獨立危險因素[6]，且磷潴留是礦物質與骨異常的一個重要原因[7]。目前，治療透析患者高磷血癥主要遵循藥物（Drug）、飲食（Diet）及透析（Dialysis）相結合的“3D”原則[8]，其中透析和磷結合劑降低血磷含量效果有限，膳食管理是基礎且對其他治療方式有輔助作用。有文獻[9]報道飲食依從性與血磷水平獨立相關，說明提高患者飲食依從性可能有助于控制血磷水平。因此，對高磷血癥透析患者進行控磷飲食依從性研究具有重要意義，本研究旨在通過調查高磷血癥HD患者控磷飲食依從性現況及影響因素進行分析，為臨床干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2018年5月至2019年10月在廣西某兩所三級甲等醫院進行HD的180例患者作為研究對象。納入標準：①每周HD≥2次，血磷≥1.78 mmol/L，服用磷結合劑；②年齡＞18歲，具有獨立的閱讀和思考能力，能夠進行正常語言溝通；③透析齡≥3個月。排除標準：合并嚴重并發癥，或有惡性腫瘤等其他疾病。本次臨床研究通過廣西醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，批號為2017（KY-E-091），且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調查表

由研究者自行設計，包括患者性別、HD頻次、年齡、病因、婚姻狀況、受教育程度、職業狀態、家庭人均月收入、飲食習慣等。飲食習慣[10]：素食為主為不食用動物類食品；常規飲食包括蔬菜、谷類、肉類、奶制品、魚蝦等，量少且每周≤2次；白肉為主的食物包括魚蝦類、禽類等，每周≥3次；紅肉為主的食物包括豬、羊、牛肉等，每周≥3次。通過食物頻率問卷了解和測評患者過去1個月的飲食習慣。

1.2.1.2 高磷血癥HD患者飲食依從性問卷

引用施月仙[10]編制的CKD礦物質和骨異常知識行為測評問卷（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder Knowledge Behavior Questionnaire，CKDMBD-KB）。施月仙[10]編制的問卷內容涉及疾病知識維度、飲食知識維度、服藥知識維度、治療依從性維度和態度維度，共5個維度50個條目。本次結合研究目的及腎內科專家意見提取CKD-MBD-KB治療依從性維度16個條目，刪除其中3個關于服藥依從性的條目，刪除1個關于堅持血液透析依從性的條目，將2個條目[“您吃甜點（如奶油蛋糕、冰淇凌、巧克力等）嗎”和“您吃甜點（如奶餅干或面包）嗎”]合并為1個條目（“您吃甜點嗎”），增加了1個條目（“食物先焯水再烹調”），形成最終的12個條目。其內容效度指數為 0.96，Cronbach’sα系數為0.85。采用Liket 5級評分法，計1～5分，分別代表總是、經常、一半時間、幾乎不、從不5個等級，其中3個條目為反方計分法，9個條目為正向計分?？偡譃?2～60分，得分越高表示研究對象依從性越高。本研究采用公式“依從率=（實際得分/理論最高得分）×100.0%”將依從性得分轉換為依從率，將依從率分為高（＞75.0%）、中（50.0%～75.0%）、低（＜50.0%）3個水平[11]。

1.2.1.3 HD高磷血癥患者低磷飲食健康信念量表

采用鄒寶林[12]編制的HD高磷血癥患者低磷飲食健康信念量表。該量表共5個維度33個條目，包括感知的疾病易感性維度（6個條目）、嚴重性維度（7個條目）、自我效能維度（6個條目）、行為益處維度（6個條目）、行為障礙維度（8個條目）。采用Liket 5級評分法，即1分表示“非常不贊成”，2分表示“不贊成”，3分表示“不確定”，4分表示“贊成”，5分表示“非常贊成”。總分為33～165分，得分越高表示患者健康信念越強。量表總條目Cronbach’sα系數為0.920，各維度Cronbach’sα系數為 0.778～0.938，分半信度0.710～0.935，重測信度為0.754～0.921。本研究中該量表Cronbach’sα系數為 0.875。

1.2.2 資料收集方法

本研究對研究者進行統一培訓，使用統一的指導語向患者說明研究目的、問卷填寫要求?，F場發放問卷，填寫完畢后當場收回，當場檢查問卷有無漏項或填寫不合格處，請患者補齊、修改，問卷填寫時間為15～20 min。本研究共發放180份問卷，回收有效問卷172份，有效回收率為95.6%。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計數資料采用頻數和構成比，計量資料采用均數±標準差描述。采用t檢驗和單因素方差分析比較不同特征患者飲食依從性得分差異；采用Pearson相關分析判斷患者飲食依從性和低磷飲食健康信念的相關性；采用多元線性回歸分析確定患者飲食依從性影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高磷血癥HD患者一般資料及控磷飲食依從性單因素分析

在172例研究對象中，男性105（61.0%），女性67例（39.0%）；年齡22～73（53.92±12.29）歲。單因素結果分析顯示，不同性別、HD頻次、透析齡、受教育程度、職業狀態、飲食習慣的患者控磷飲食依從性不同，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

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2.2 高磷血癥HD患者飲食依從性得分現況

本研究顯示，高磷血癥HD患者飲食依從性得分為（36.39±3.55）分，總體依從率為60.6%，12個條目中得分較低的前3個條目依次為：“在過去1個月當您購買加工食品時，習慣閱讀食品標簽嗎”[（2.56±0.72)分]、“在過去1個月您食用經加工過的食品嗎”[（2.60±0.82)分]、“在過去1個月您吃甜點嗎”[（2.76±0.80)分]。見表2。

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2.3 HD高磷血癥患者低磷飲食健康信念得分

HD高磷血癥患者低磷飲食健康信念總分為（110.37±7.38)分，疾病易感性維度得分為（20.70±2.40)分，疾病嚴重性維度得分為（21.98±2.95)分，行為益處維度得分為（21.01±2.24)分，行為障礙維度得分為（26.28±4.15)分，自我效能維度得分為（20.40±2.62)分。

2.4 高磷血癥HD患者飲食依從性與低磷飲食健康信念的相關性分析

結果顯示，飲食依從性得分與低磷飲食健康信念總分（r=0.420，P＜0.001）、疾病易感性維度得分（r=0.331，P＜0.001）、疾病嚴重性維度得分（r=0.285，P＜0.001）、行為益處維度得分（r=0.416，P＜0.001）、自我效能維度得分（r=0.481，P＜0.001）呈正相關，與感知行為障礙維度得分（r=-0.178，P=0.02）呈負相關。

2.5 影響高磷血癥HD患者飲食依從性的多因素分析

以飲食依從性總分為因變量，將單因素分析及相關性分析有意義的7個變量（性別、受教育程度、職業狀態、透析齡、HD頻次、飲食習慣、低磷飲食健康信念）為自變量進行多元線性回歸分析。賦值情況見表3。多元線性回歸分析結果顯示，性別、受教育程度、職業狀態、飲食習慣、低磷飲食健康信念是高磷血癥HD患者飲食依從性的影響因素。影響因素分析見表4。

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3 討論

3.1 高磷血癥HD患者控磷飲食依從性水平有待提高

腎臟對磷的排泄能力下降或喪失導致體內磷蓄積是HD患者發生高磷血癥的最根本原因[13]。食物是磷的主要來源，因此，通過限制日常飲食中磷的攝入對防治高磷血癥尤為重要。本研究結果顯示，高磷血癥HD患者控磷飲食依從性得分為（36.39±3.55）分，總體依從率為60.6%，處于中等水平。與不遵守控鉀飲食的后果相比，不遵守控磷飲食的后果更加隱蔽，控磷被認為不重要，也不具有威脅性，以及使用藥物控制磷的過量攝入可能會使患者在攝入食物時對含磷食物不警惕，長此以往，患者才會注意到攝入太多磷的不利影響[14]。本研究控磷飲食依從性水平與Elliott等[15]的研究結果相似，而低于陶珍暉等[16]的研究結果，原因可能為本研究主要關注HD患者控磷飲食，問卷內容比陶珍暉等[16]的研究針對性強；陶珍暉等[16]采用的量表包含透析治療、服藥治療、液體管理、飲食管理維度，共4個維度42個條目，內容涉及廣，填寫耗時長，可能引起患者應答疲勞，未積極認真填寫問卷，導致得分偏高；陶暉珍等[16]的依從率計算方法為“依從率=（總人數-不依從患者）/總人數×100%”，患者可能未真實報告過去1周飲食依從性，導致算出的依從率偏高。在高磷血癥HD患者飲食依從性問卷的12個條目中，得分最低的前3個條目依次為：“在過去1個月當您購買加工食品時，習慣閱讀食品標簽嗎”“在過去1個月您食用經加工過的食品嗎”“在過去1個月您吃甜點嗎”。以上結果說明患者缺乏通過標簽判斷磷含量的習慣，以及患者喜歡食用加工食品和甜點，可能包括以下兩點原因。①患者對添加劑中食物磷的吸收率高達90.0%[6]，含磷食品添加劑較多應用在加工食品中，而醫務人員、食品企業及其他人員對食品標簽及含磷食品添加劑相關知識宣傳不到位，導致患者購物時較少查看標簽，判斷食品中磷的含量；部分加工食品未顯示添加劑含量或成分，患者不清楚此商品是否含磷，以及對含磷添加劑相關知識不熟悉等[17-18]。②部分患者在HD過程中為防止低血壓、低血糖，也會選擇進食巧克力、餅干等磷含量超標的食物。Tao等[19]調查發現HD日患者的食物磷的攝入量高于非HD日。醫務人員和患者主要照顧者需要監督HD日患者的食物攝入，以及加強對食品標簽和食品添加劑相關知識的宣傳，指出患者需要減少、避免及鼓勵攝入的食物，糾正患者的錯誤認知，勸誡患者減少加工食品的攝入，減少患者知識盲區。

3.2 高磷血癥HD患者飲食依從性影響因素

3.2.1 低磷飲食健康信念

健康信念是指人如何對待疾病與健康，如何認識疾病的易感性和嚴重程度，如何認識采取預防措施后的益處及遇到的障礙[20]。感知的疾病易感性、嚴重性、行為益處、行為障礙及自我效能是低磷飲食健康信念量表的不同維度，這些維度得分越高表明低磷飲食健康信念就越強。本研究表明，低磷飲食健康信念水平高的患者飲食依從性高，其控磷飲食依從性也高，與Jones等[21]的研究結果一致。其原因可能是患者感知高磷血癥引起皮膚瘙癢的易感性，認識到高磷血癥帶來血管鈣化、骨折等并發癥的嚴重性；而控磷飲食有助于降低血磷水平，有降低皮膚瘙癢帶來的困擾等益處；家屬和朋友的監督可提高患者自我效能，減少控磷飲食過程中的障礙，進而提高其控磷飲食依從性[22]。因此，建議醫護人員為患者講解堅持低磷飲食的優勢，引導患者關注低磷飲食帶來的益處[15]。低磷飲食不是簡單的一個醫囑，在臨床工作中不僅需要重視患者的疾病和飲食教育，還需要關注患者的低磷飲食健康信念水平，因此，需要結合實際將低磷飲食落到實處，貫穿始終。

3.2.2 性別

本研究多因素分析發現性別與控磷飲食依從性獨立相關，女性患者的飲食依從性高于男性，與Kugler等[23]的研究結果一致，可能因為女性是家庭當中主要的烹飪者，更注重健康及生活細節，而男性患者相對女性患者更容易受周圍環境（如應酬、聚餐等）影響[24]。也有研究[25]顯示，HD患者飲食依從性與性別不相關，可能是由于依從性測定方法、研究對象處于不同地區及每個國家醫療水平等引起。性別對依從性的影響因素仍存在爭議，有待進一步研究，但臨床上應給予男性患者重點關注，必要時給予個性化飲食指導，以提高男性患者控磷飲食依從性。

3.2.3 受教育程度

本研究顯示，受教育程度與控磷飲食依從性有關。且受教育程度進入回歸方程，表明受教育程度是控磷飲食依從性的影響因素。由表1可知，受教育程度高的患者控磷飲食的依從性高。原因可能是受教育程度的高低直接影響患者對食物選擇、磷/蛋白比和磷生物利用度的理解認知能力[15]，接受健康教育的能力[16]，以及認識疾病的能力，進而間接影響患者的依從性[26]，與Baraz等[27]和姜麗等[28]的研究結果一致。Chan等[29]的研究結果表明，受教育程度與依從性沒有相關性。而Kugler等[23]的研究顯示，在美國，患者受教育程度越高控磷飲食依從性越低，與本研究結果相反。這可能與依從性定義、測量工具、測量方法以及每個國家飲食文化及醫療背景存在差異有關。受教育程度對飲食依從性的影響尚無定論，有待下一步驗證，但在臨床工作中，對于不同受教育程度的患者，可采用回授法，讓患者用自己的語言復述醫護人員提供的控磷飲食信息，以評估其回憶和理解力；有針對性地糾正患者反饋的信息并對未理解的部分進行重復指導，直至患者全部掌握，提高患者相關知識水平，進而改善患者對控磷飲食的依從性。

3.2.4 飲食習慣

十年如一日養成的飲食習慣以及高磷食物無處不在，大多美食可口且誘人，這使得HD患者難以持續遵守飲食中的磷限制[30]。本研究顯示，患者飲食習慣與控磷飲食依從性有關，且飲食習慣進入回歸方程，這表明，飲食習慣是控磷飲食依從性的影響因素，與施月仙[10]的結果一致。且有文獻[31]報道，素食相對肉食可更好地控制血磷水平。有以下兩點原因。①蛋白質豐富意味磷含量相對較高，素食為主的患者屬于低蛋白飲食，磷攝入量少，但需要警惕營養不良的風險[32]。②當飲食習慣與飲食原則一致時，依從性較高；相反，則飲食依從性較低[33]。素食主義者飲食習慣與控磷飲食原則一致，且素食主義者飲食控制毅力較強，因此其控磷飲食依從性相對較高?？亓罪嬍车暮诵氖窃诒ＷC患者營養的前提下，選擇磷/蛋白比值低的動物蛋白及磷生物利用度低的植物蛋白，避免進食含食品添加劑的加工食品[8]。因此，可定期為患者舉辦健康吃肉、最推薦的限磷食物等主題講座，提高患者對控磷飲食的認知；根據患者的飲食習慣，告知患者控磷飲食正確的方法，如建議肉食為主的患者每周3～4次用雞蛋清代替肉蛋白等，改善患者控磷飲食依從性，同時不影響患者的營養狀況[34]。

3.2.5 職業狀態

富含磷的食品添加劑使用增加，即食食品日益普及，快餐店的出現，使得普通人群和CKD患者的磷攝入量大大增加[35]。本研究顯示，在職患者控磷飲食依從性相對較低，可能由于在職患者工作繁忙導致飲食不規律，正餐多為方便食品，以及經常參與集體用餐和應酬，或受周圍生活環境影響所致，與Chan等[29]的研究結果一致。因此，患者家屬、同事、主要照顧者需要做好患者治療依從性管理，加強監督、提醒，并告知患者按時透析，盡量減少聚餐，避免攝入大量高磷食物；主要照顧者可在家烹調好食物，給患者送餐；或患者自己在家備好餐帶去工作單位，如患者避免不了在外就餐，可以選擇含磷低的食物，告知飯店烹飪盡量清淡，少放調料等，進食過程中應棄湯食肉，做到堅持控磷飲食，維持血磷水平穩定，減少并發癥的發生。

4 小結

高磷血癥HD患者控磷飲食依從性處于中等水平，且受性別、受教育程度、職業狀態、飲食習慣、低磷飲食健康信念水平的影響。提示醫護人員在今后的臨床工作中應該關注這幾類因素，結合實際采取行之有效的措施進行干預，幫助患者提高控磷飲食的依從性，降低血磷水平，減少并發癥發生，改善患者生活質量。