醫患共享決策溝通的研究進展

高雅靖 單巖 周越 蔣婷婷 蔡利 張凡亮 蔣鑫鑫 李雪 王紅

近年來，隨著“以患者為中心”醫學理念的普及，共享決策（Shared Decision Making，SDM)模式被納入臨床實踐。共享決策是指在循證信息的基礎上，醫護人員與患者充分討論決策選項及患者的價值觀取向和偏好，最終雙方達成一致決策的過程[1-2]。研究[3-5]顯示，目前共享決策實施過程中更多關注于信息共享，較少關注其溝通層面。而溝通情況直接影響甚至決定共享決策的實施效果。研究[6]顯示，有效的溝通可增進醫患間的信任關系，緩解患者的負性情緒，推進共享決策的實施。本文從共享決策醫患溝通的理論模型、影響因素和推動共享決策醫患溝通的干預措施等方面進行綜述，旨在為提升醫患間的溝通質量，推進共享決策的實施提供參考依據。

1 理論模型

1.1 共享決策溝通模型

共享決策溝通模型（Communication Model of Shared Decision Making，CM-SDM）由Siminoff等[7]提出，該模型指出決策過程中醫患溝通的固有條件（人口學特征、溝通能力等）和溝通情景（情緒狀態、角色期待等）相互影響， Mikesell等[8]在此基礎上提出溝通為中心的共享決策認知模型（Communication-centered Epistemic Model of Shared Decision Making，CEM-SDM），CEM-SDM以溝通為中心，輻射至醫患雙方認知、技能和信息交換過程，強調決策過程中患者授權和激發患者自主性、溝通和信息交換、認知技能3部分的相互作用。該模型認為醫患雙方的認知、技能對決策過程產生動態影響，突出強調信息交換的流動性。提示醫護人員在共享決策過程中應有計劃地進行醫患對話并評估患者信息接受情況。但在實際臨床情境中，醫護人員由于工作繁忙，高頻次進行醫護患對話存在難度。其次，不同特征的患者其信息素養水平存在差異。因此，CM-SDM模型應根據臨床情況使用，個性化調整信息量及溝通時機。

1.2 修訂版共享決策三步模型

修訂版共享決策三步模型由Elywyn等[9-10]在2012版共享決策三步模型的基礎上提出，該模型描述醫患對話三步驟：①團隊對話(team talk)；②選項對話(option talk)；③決策對話(decision talk)。共享決策三步對話模型詳細描述共享決策醫患協作和溝通過程。團隊對話強調當患者意識到有多項選擇時，醫護人員提供支持，并引導患者設定目標。選項對話指的是使用風險溝通的原則，詳細闡述并比較決策選項。決策對話強調考慮患者自身偏好和價值觀取向，醫患雙方充分討論并作出決策。Huang等[11]在共享決策三步模型的基礎上形成Shared decision making with Oncologists and Palliative care specailists（SOP)模型，用于指導醫護人員與晚期癌癥患者的預立醫療照護計劃（Advance Care Planning，ACP）對話。共享決策三步模型步驟分明，指導性強，目前在臨床的應用較為廣泛。

1.3 以人為本的溝通反思模型

以人為本的溝通反思模型最初由Zoffmann等[12]提出，適用于指導慢性病患者共享決策溝通過程。該模型指出慢性病共享決策溝通反思的步驟：①針對患者自我管理決策遇到的困難重點溝通；②整合面向生命或疾病的視角；③醫患雙方共同情景反思，由醫護人員開始反思，層層深入過渡至患者獨立反思。該模型針對慢性病患者自我管理方面的溝通，主要使用群體為護士，較為局限。但該模型首次聚焦于慢性病患者，適用群體較廣，醫護人員和患者使用該模型實現自我管理決策共享可最大化地獲益。

1.4 協同決策模型

協同決策模型由Politi等[13]于2011年提出，該模型指出為實現協同決策，醫患雙方必須同時具備認知和溝通能力。對于醫護人員而言，以患者為中心的溝通意味著：①引出、理解和驗證患者觀點；②基于患者需求和意愿，使患者參與決策過程；③提供清晰、通俗易懂的解釋；④建立信任關系。對于患者而言，協同決策意味著積極參與咨詢和決策，如：提問、陳述偏好、提供意見等。協同決策模型指出協作即多學科醫護人員、患者及家庭成員之間相互參與和合作。該模型的獨特之處在于強調患者需要高度參與決策過程，但實際決策權根據患者意愿可交由醫護人員或者家庭成員。協同模型較符合我國國情，具有現實的指導意義，我國現階段實施醫患共享決策可參照協同模型，結合使用相應的溝通技巧和工具，可有效推動共享決策的實施和發展。

2 共享決策醫患溝通的影響因素

2.1 決策情境

醫患共享決策的溝通情況受決策情境（如決策時間、決策性質等因素）影響較大。研究[8,14]表明，決策時間較為緊急的情況下容易造成溝通內容缺失或混亂，未能真正滿足患者的溝通需求。因此，醫護人員可前瞻性納入慢性疾病患者，在患者溝通需求的基礎上提供決策選項的相關信息。Pohlmann-Eden等[15]針對心因性非癲癇發作患者設計早期簡短的溝通工具，以便及早授權患者。此外，決策結果影響越深遠，醫患雙方越重視溝通層面。相較于治療決策，護理決策方面的溝通較為欠缺。相關研究[16-17]顯示，醫護患關于慢性腎臟病患者自我管理相關決策的溝通較少。因此，醫護人員，尤其護士群體應重視患者治療決策之外的健康決策，在臨床實踐過程中，通過加強決策溝通，促使患者重視自身健康相關決策，從而提升其自我管理能力。

2.2 溝通主體

共享決策患方的溝通對象包括患者、代理決策者及其他家庭成員。由于年齡、健康素養等差異，不同溝通對象對溝通頻次、內容等的需求各異[18]。研究[19]顯示，臨床醫護人員較易忽視與重癥患者之間的溝通。因此，醫護人員應明確患方溝通主體，根據不同溝通對象的特征調整溝通內容及策略。Fahner等[20]通過質性訪談了解兒童ACP共享決策的實施經驗，結果顯示，醫護人員與家長討論ACP側重于預期壽命和護理目標等，而與兒童的溝通重點在于討論生活樂趣。而共享決策醫療團隊的溝通主體由職責分工決定[21]。研究[22]表明，護士在共享決策中的職責為整合患者的生物、社會和生活經驗，聚焦點在于患者的生活質量、體驗等。而現有研究[23-24]顯示，多學科團隊間協作功能失調直接導致醫護患間的溝通低效，而共享決策心理模型可增強團隊間協作功能。因此，多學科團隊應明確各自職責分工，明確醫護患間溝通會議的主體，在最大程度上發揮團隊間的協作功能。

2.3 溝通內容

醫患共享決策的溝通內容包括信息交換、風險溝通和價值觀澄清等。風險溝通為醫患共享決策溝通的重要組成部分，圍繞各決策選項的風險、益處開展。Raphael等[25]分別對15例乳腺癌患者和15名醫護人員進行質性訪談，結果顯示，患者和醫護人員一致認同乳腺癌患者放療后的復發風險為溝通的重點內容，但在實際溝通過程中往往更強調放療的不良反應。因此，醫護人員應在正式溝通前了解患者的溝通關注點，以便更好地滿足患者的信息和溝通需求，提高患者的溝通滿意度。研究[26]顯示，臨床實踐中，醫護人員在澄清患者價值觀時存在誘導患者偏好的現象，誘導性溝通內容限制共享決策。因此，溝通內容應最大程度上體現客觀中立的原則，可借助計算機技術或問題提示列表等幫助患者澄清價值觀，避免醫護人員自行設置內容造成的偏倚。

2.4 文化背景

文化背景如語言、宗教信仰、風俗習慣等是醫患共享決策的障礙因素之一。研究[27]表明，醫患使用的語言存在差異時，溝通過程中較容易出現理解損耗，進而導致溝通分歧。Chung等[28]調查不同民族、國籍的慢性病患者參與藥物決策及溝通情況，結果顯示，非西班牙裔白人由于受本土觀念的影響，更傾向于被動型溝通模式及“家長制”決策模式。研究[29]顯示，較高文化程度的護士共享決策溝通行為較為積極。因此，克服我國多元文化背景對于共享決策醫患溝通的影響，需要提升醫護人員的文化程度。此外，我國醫療系統應加強共享決策的概念推廣工作，促使公眾接納共享決策。

3 推動共享決策醫患溝通的干預措施

3.1 開展溝通培訓

共享決策溝通的培訓對象包括醫患雙方，既往溝通培訓注重提升醫護人員的溝通技能。目前，針對患者的溝通培訓逐漸開展，旨在通過提升患者溝通技能，進而促進患者參與決策。Hamann等[30]針對住院精神分裂癥患者進行共享決策培訓，培訓內容由患者權力、共享決策前景、溝通技能、查房和會診準備4部分組成，通過角色扮演和家庭作業鞏固培訓效果，對照組實施認知訓練，6個月后結果顯示干預組患者參與決策態度、行為較為積極。Henselmans等[31]設計CHOICE溝通項目，用于培訓腫瘤科醫師以及為患者提供溝通輔助；腫瘤科醫師培訓內容包括角色扮演和示范視頻會議、反饋效果會議、溝通工具，患者溝通輔助包括問題提示列表和價值觀澄清練習。醫患雙方共同培訓對于改善溝通質量成效顯著[32]。醫患雙向溝通培訓較為理想，但在實際臨床情境中，由于時間、人力等限制，往往不能實現。因此，規范形成簡便、可普及的醫患培訓方案成為目前共同探索的重點。

3.2 拓展溝通形式及工具

目前，醫患共享決策溝通的形式主要為面對面溝通，隨著互聯網技術的發展，基于網絡平臺的溝通形式逐漸增加[33]。Tomko等[34]基于網站與高危人群進行前列腺癌篩查決策對話，借助計算機自動分析數據，醫護人員進行補充和解釋，溝通效率得到大幅度地提升。此外，使用有效的溝通工具可加速溝通過程，改善溝通質量。Shepherd等[35]將Ask Share Know項目應用于患者，干預組患者觀看4分鐘視頻后，根據問題提示清單進行提問，結果顯示，患者咨詢前觀看相關視頻，有助于提高患者溝通積極性，進而促進患者參與決策。國內外學者針對風險溝通開發特異性視覺溝通工具[36]。Klein等[37]將象形文字和文本用于患者接受乳腺X線照相決策中，結果顯示，統計數據圖形化有助于提高患者對風險信息的理解。由于患者專業知識有限，數字統計信息往往生澀難懂，醫護人員應使用患者易于接受的象形文字及圖形進行風險溝通。

3.3 研制量性工具

臨床實踐中，溝通由于其主觀性往往難以測評，因此，各國學者致力于研制量化評估溝通相關方面的工具。Demiris等[38]設計照護者溝通問卷（Caregiver-Centered Communication Questionnaire，CCCQ），包含信息交流、團隊關系、情緒、關懷和決策5個維度，用于評估照護者的溝通需求。Col等[39]開發多發性硬化患者共享決策的評估工具，包括決策過程、溝通和依從性等方面，該評估工具將患者自我評估和定制反饋相結合，在評估溝通的過程中更能促進醫患溝通。Ilan等[40]開發共享決策患者溝通模式評估工具，評估信息、澄清、啟動、偏好和情緒5個方面，以促進醫患間開放協作的溝通。此外，研究[41]表明，共享決策溝通過程中更多關注于技術層次，較少關注人文因素。王崢嶸等[42]采用人文關懷溝通記錄表評估溝通過程中的人文情況，并用于指導護士進行人文溝通，從而提高患者對護士關懷護理服務的滿意度。目前我國針對溝通的相關量表較少，從溝通層面量性評價共享決策存在阻礙，因此，研制共享決策溝通量化工具可作為我國學者日后的研究方向之一。

3.4 改進決策支持

決策支持方式包括決策輔助和決策輔導，決策輔助是指通過提供給患者決策相關的循證信息，如益處和風險，從而幫助患者作出符合價值觀和偏好的選擇[43]。目前，決策輔助主要用于增加患者知識，其溝通方面較少引起關注[44]。決策輔助工具與溝通干預相結合，可形成整體的共享決策溝通干預模板，用于指導共享決策實踐。Fraenkel等[45]在類風濕關節炎患者中使用基于Web的決策輔助，結合問題提示清單和電話溝通干預，對照組實施常規護理，隨訪兩周后，結果顯示干預組患者決策知識和澄清價值觀的變化均有統計學差異。而決策輔導指醫護人員經過專業培訓后面對面或借助遠程平臺為患者提供個體化決策輔導[2]。研究[46]顯示，決策輔導教練使用決策輔助工具指導青少年及其父母使用胰島素的決策，其溝通過程和溝通質量得到改善。目前，我國決策輔助工具的發展處于起步階段，且多為簡易決策輔助工具，較少聚焦于溝通方面。因此，未來我國需要開發本土化決策輔助工具，并且開展決策教練的培訓工作，以更好地改善共享決策醫患溝通效率。

4 小結

溝通質量直接影響共享決策的進程及結局，但較少引起重視。風險溝通是共享決策溝通過程中的關鍵部分，目前，國內外學者積極探索開發溝通輔助工具以改善風險溝通結局，但由于工具缺乏靈活性，未考慮到個體差異，效果大打折扣。因此，醫患共享決策中溝通的工具和技巧應兼具普適性和個體化特征。今后醫患共享決策溝通應注重使用溝通工具和技巧，結合決策場景，以改善溝通質量和推進共享決策進程。