ICU護士對亞臨床譫妄認知現狀及對策的研究進展

朱歡歡 王建寧 詹夢梅 李立群 張淑 江麗玲 董婷婷

譫妄（delirium）是指一種認知、精神和運動異常的綜合征，主要特征是急性認知缺陷和覺醒水平的改變[1]，是臨床上最常見的醫療緊急情況[2]。近年來，國內外研究[3-6]發現，許多患者存在部分譫妄癥狀，但未滿足譫妄診斷標準，2019年《重癥患者譫妄管理專家共識》[7]將這種表現稱為“亞臨床譫妄”（Subsyndromal Delirium，SSD），其發病率約12.6%～60.9%[3-4]。研究[3-4,6-8]報道，ICU患者SSD如不及時識別和干預，易造成機械通氣時間延長、ICU停留時間延長、醫療成本增加、存活率下降等，甚至進展為譫妄，影響患者的預后和生活質量。SSD患者進展為譫妄的風險是無SSD患者的3.27倍[9]。目前，SSD并無針對性的治療方式，護理干預是防治SSD的主要措施。ICU護士作為重癥患者生活的主要照顧者、病情的直接觀察者及綜合性非藥物干預的執行者[10]，其掌握SSD相關知識對降低重癥患者SSD發生的風險，改善患者預后意義重大。本文就國內外ICU護士對SSD的認知、態度、管理現狀進行綜述，并提出針對性建議，旨在提高ICU護士對SSD的認知和管理。

1 ICU護士對亞臨床譫妄的認知現狀

1.1 ICU護士缺乏亞臨床譫妄基本知識

近年來，國內外關于SSD的相關研究增多，但研究方向多集中在SSD發病率、影響因素、藥物臨床試驗等[11]，而有關臨床醫護人員對SSD認知的研究較少。研究[12-13]表明，ICU護士對SSD相關知識的掌握情況相對較差，總體處于中等偏低水平，不能滿足臨床護理的需求。國內學者劉琴[12]對9家綜合醫院346名ICU護士進行調查，結果表明，8.63%的ICU護士對SSD知識較為了解，而12.2%的ICU護士則完全不了解，尤其是低年資、低職稱的護士得分較低。汪蓉等[13]對3家三級甲等綜合醫院152名ICU護士進行調查，結果顯示，ICU護士對SSD知識掌握程度較差，得分率僅為51.57%?？梢?，ICU護士的SSD相關知識水平普遍較低。因此，今后應加強ICU護士SSD相關知識的培訓和教育，提高他們對SSD臨床知識掌握和癥狀識別的能力。

1.2 ICU 護士對亞臨床譫妄評估工具知識掌握不足

科學有效的評價指標和評估工具對協助ICU護士評估、診斷、計劃、實施及評價意義重大[14]。目前，國內外尚無評估與診斷SSD的標準化工具與量表。由于SSD和譫妄同屬一個疾病譜，故國內外研究者常將譫妄評估工具應用于SSD的評估和診斷[15-19]，其評估診斷工具主要包括ICU意識模糊評估法（the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）[20]、重癥監護譫妄篩查表（the Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）[21]和譫妄評分量表98修訂版（Delirium Rating Scale-Revised-98，DRS-R-98）[22]3 個量表。《重癥患者譫妄管理專家共識》[7]指出，CAMICU與ICDSC的聯合應用可提高SSD診斷的敏感性。

研究[18-19,23-24]發現，ICU護士對SSD評估工具知識掌握情況不甚理想。Nydahl等[23]于2017年對德國559位ICU醫護人員的研究發現，僅有57%的ICU醫護人員能夠正確使用CAM-ICU。Morandi等[24]對來自47個國家的1 521名ICU患者進行橫斷面調查，結果顯示，ICU內70%的患者進行了精神狀態監測，但醫護人員應用SSD監測工具正確率僅占42%。Inouye等[25]的一項前瞻性研究表明，護士對SSD主要特征評分的敏感度為15%～31%，正確識別率僅約19.0%。劉芬蓮等[26]研究報道，ICU護士正確識別SSD評估工具相關知識的得分率只有45.6%。因此，有必要向ICU護士普及SSD評估工具的種類及使用方法，以期能夠科學、有效地對患者進行SSD管理，提高ICU患者安全及生活質量。

1.3 ICU護士獲取亞臨床譫妄知識的途徑較少

目前，ICU護士進行認知干預的常規方法主要包括經驗交流、小講課、床旁帶教和自學等方式[27]。鑒于我國對SSD的研究起步較晚，最新護理教科書中尚缺乏SSD相關內容。常規的護理臨床教育及臨床培訓中涉及SSD的相關內容較少，且并未作為重點來詳細闡述。此外，臨床護士接受SSD相關講座及專題培訓的機會較少。李智等[28]對256名ICU護士進行調查，結果顯示，僅有52.0%的護士接受過譫妄評估培訓，其中28.6%的護士末次培訓時間在6個月之前。Trogrli?等[29]調查表明，僅39%（n=140）的醫護人員曾參加過與SSD相關的培訓或教學課程。Santana-Padilla等[30]一項對ICU護士培訓需求的質性研究表明，ICU護士認識到培訓對獲得?？谱o理知識的重要性，但其表示，目前接受的培訓不能滿足重癥患者的護理需求。可見，ICU護士受教育和培訓的機會不足，無法及時獲取有關SSD的前沿信息。因此，亟待增加臨床護士獲取相關知識的有效、便捷途徑。

因此，今后的護理教學體系和臨床培訓中應逐漸完善SSD相關內容的課程，增加ICU護士參加SSD相關知識的培訓機會，鼓勵ICU護士通過科室例會、小講課等方式分享自己了解到的新知識、新方法、新技能等，也可以在科室微信交流群里進行分享，以增加ICU護士的學習途徑和方法，及時了解SSD理論知識與實踐操作技能。

2 ICU護士對亞臨床譫妄管理的態度較為積極

國內外研究[12-13]表明，ICU護士對SSD管理的態度較為積極。汪蓉等[13]研究顯示，ICU護士對學習SSD知識的態度維度得分率為78.34%。Trogrli?等[31]對荷蘭西南部283名ICU護士調查發現，幾乎所有護士均認為SSD監測管理是十分必要的。Eastwood等[32]對174名澳大利亞ICU護士調查顯示，73%的護士認為掌握SSD評估工具較為重要，且93%的護士認為正確評估ICU患者SSD狀態可降低患者ICU綜合征的發生。可見，ICU護士認同了解SSD相關內容對改善重癥患者預后的重要性，ICU護士對SSD管理的積極態度為SSD的知識教育和管理提供了良好的主觀條件。

3 ICU護士對亞臨床譫妄評估、監測不足

在臨床實踐中，認可SSD臨床重要性與堅持SSD管理之間脫節，國內

外普遍存在ICU患者SSD評估和監測不足的問題[33-35]。汪蓉等[13]對3所三級甲等綜合醫院152名ICU護士進行SSD知信行現狀調查，結果顯示，ICU護士對重癥患者進行SSD的護理行為維度得分率為64.98%，低于態度維度得分率（78.34%）。莫苗苗等[33]對252名ICU護士進行躁動、疼痛、譫妄管理知信行現狀調查結果表明，ICU護士SSD評估工具使用率為48.4%、評估頻率為86.1%，但評估工具使用率和評估頻率均未達100%。Selim等[34]的多中心調查，結果顯示，11個ICU的116名護士中只有26.8%在日常工作中篩查患者的精神狀態。Soja等[35]研究顯示，由于護士在臨床工作中較為繁忙，對ICU患者SSD監測及評估存在不足。吳金鳳等[36]調查顯示，我國醫院護士在臨床的直接和間接護理時間分別占工作總時間的43.18%～51.87%和48.13%～56.82%，且不包括護士與患者及家屬溝通、巡視的時間。高強度的基礎護理工作占據了臨床護士大多數時間，SSD的評估和管理會增加ICU護士工作量、文檔負擔等[37]，且SSD相關護理工作繁瑣、要求較高，易出現篩查及管理遺漏和不規范現象。因此，醫院和ICU管理人員需要優化人力資源配置、精細化和信息化護理流程、合理分配護士工作量、完善ICU管理制度，促進ICU護士SSD評估、管理的標準化，對預防和處理重癥患者SSD具有積極意義。

4 提升ICU護士對亞臨床譫妄認知的對策

ICU患者SSD發病率較高，SSD被認為是ICU患者長期功能殘疾和認知障礙的決定因素之一[38]，且SSD患者發展為譫妄的危險較高，須及時確診和治療[9]。ICU患者SSD早期的護理質量對預防SSD發生、進展為譫妄有重要意義。醫護人員相關知識缺乏是影響干預方案實施的最主要因素[39]。研究[12-13]顯示，年齡、學歷、ICU工作年限、職稱是影響ICU護士SSD認知的獨立影響因素，豐富的臨床閱歷、全面的理論知識、多次培訓和實踐能夠促使ICU護士及時了解前沿的護理知識，并實踐于臨床。因此，在護理教育與培訓中亟待普及SSD相關內容，通過培訓教育和實踐指導對ICU護士進行認知干預，提高其專業知識，使其從根本上重視SSD管理的關鍵性，進一步落實到臨床實踐中。

4.1 加強針對ICU護士的SSD培訓和教育

科學、合理的針對性培訓和實踐指導可有效提高ICU護士的SSD相關理論知識與實踐技能。《“健康中國2030”規劃綱要》[40]提出，須加快建成適應行業特點的院校教育、畢業后教育、繼續教育三階段有機銜接的醫學人才培養培訓體系。目前，我國護理專業培訓和教育體系中SSD內容涉及尚淺，提示護理教育系統需要更新SSD的理論內容和管理觀念，建議醫學院校護理學院和醫院內培訓及時增添和豐富SSD相關知識，培養護理人員重視重癥患者SSD的意識，為在ICU臨床實踐中應用?？浦R對重癥患者實施SSD?？谱o理奠定良好的理論基礎。同時，ICU護士SSD內容需要探索多元化、多層次的培訓和教育方法。國內學者林瑤[27]對ICU護士通過小講課、情景模擬、教學查房等方式實施SSD知-信-行干預，結果顯示，多模式的培訓方案可有效提高ICU護士對SSD的認知水平，增加ICU護士對SSD的重視度，促進SSD相關護理措施的落實。Dilibero等[41]研究表明，基于循證理論，回顧SSD評估工具CAM-ICU的臨床使用難點和重點，在標準案例中進行情景模擬，結合個性化指導等的培訓方法，可顯著提高ICU護士對SSD評估工具的認知水平和使用準確率，提升ICU護士評估和管理重癥患者SSD的核心能力。Souza等[42]通過臨床講座結合視頻、床旁實踐、專家指導等進行為期1個月余的理論與培訓指導，內容包括疾病護理的重要性、預防和治療、篩查工具的應用等，結果表明，ICU護士SSD?？浦R掌握明顯改善，且對SSD重要性和篩查工具效用認識的積極轉變可促進ICU護士對SSD患者實現早發現、早診斷、早干預的臨床護理行為轉變。Li等[43]研究顯示，知識共享行為有利于挖掘資歷低、工作年限少的ICU護士的學習和創新潛力。為促進ICU低年資、低學歷護士對臨床的適應，可根據其學習和臨床實踐需求制定培訓和繼續教育規劃方案[44]，并進行相應的專科理論學習和技術訓練，必要時可分層進行護士培訓。同時，可安排ICU經驗豐富、理論扎實的前輩同事進行臨床經驗分享，提高SSD認知較差的ICU護士的?？浦R，以便為重癥患者提供更全面的護理[45]。知識行動（Knowledge-To-Action，KTA）提高ICU護士認知具有一定的時效期[46]。Ndikom等[47]研究證實，對護士的定期教育計劃可改善其對患者重大健康問題的信息掌握程度，有助于提升護理質量。因此，基于ICU護士的SSD需求及知識貯備基礎，探索理論教學授課、臨床講座、專家指導、情景再現、教學查房、知識共享等多模式的培訓方法，增加ICU護士的受教育、培訓的機會和時間尤為重要，可有助于提高ICU護理人員專業理論知識、態度及行為能力，改善重癥SSD患者預后。

4.2 促進ICU護士落實SSD的評估、管理

ICU護士掌握SSD相關理論知識和實踐方法是預防和處理SSD的前提條件，減少ICU患者SSD發生的關鍵是提高ICU護士SSD各項針對性防護措施具體落實的依從性。Dilibero等[48]研究顯示，授權于專業知識與技能突出的ICU護士，實施護士主導的?？婆嘤?、實時臨床實踐反饋與指導的持續質量改進可充分提高ICU護士落實SSD評估和管理的依從性，增強其參與積極性和職業責任感。麥燕華等[49]研究表明，應用ICU核對清單對護理服務過程進行檢查，可有效降低ICU護士治療和護理工作的遺漏率，促進護理質量的提升，提高護理人員工作滿意度。喬麗杰等[50]證實，ICU患者精神狀態評估的信息化可簡化評估流程，縮短評估所需時間，提高ICU護士評估的依從性和準確率，有利于重癥護理管理工作的規范化進行。Jie等[51]采用重癥護理評分系統（the Intensive Care Nursing Scoring System，ICNSS）進行護理工作量估算和護士資源配置，明顯提高了護理質量和護士滿意度。汪紅玲[52]的研究表明，運用護理績效層級管理，將護理目標分解到各護理責任組及組內各成員，將工作質量考核量化到個人及每個工作崗位，可有效改善護士的臨床護理措施的執行力，激發護士工作熱情，增強護士責任心。

可見，優化ICU護士SSD工作流程、完善ICU護士人力資源分配和管理制度，可提高ICU護士職業認同感和滿意度，激發護理人員的主動性、積極性與創造性，提高護士的工作能力。落實SSD護理質量控制目標，持續SSD專科護理質量改進，運用護理績效層級管理，開展信息化護理模式等，對SSD護理服務的全過程進行監督和檢查，查看護理效果并及時制定相應的改進措施，追蹤落實，可有效確保SSD患者護理的標準化和科學化，提高護理服務質量，提高患者滿意度，促進護患關系的和諧。

5 小結

綜上所述， ICU護士對SSD的認知水平較低，ICU護士對SSD患者的管理多依靠經驗，缺乏循證依據指導，且參與SSD培訓和繼續教育學習的機會較少，但對SSD的管理態度較為積極。目前，關于ICU護士認知的研究多為描述性研究，質性研究、干預性研究較少。因此，應鼓勵廣大學者開展ICU護士對SSD認知的質性研究，以了解ICU護士對SSD的需求和建議。鑒于我國護理專業培訓和教育體系中SSD內容涉及尚淺，建議醫院內培訓及時更新SSD的理論內容和管理觀念，增添SSD相關知識，并依據ICU護士對SSD評估、監測管理的障礙因素，探索多元化的培訓模式，醫院護理管理者應優化ICU護理人員配置，適當調整ICU護士的工作時間，為護士提供繼續教育、專題講座等學習和培訓機會，建立規范化、信息化管理SSD的干預方案，督促ICU護士積極參與到SSD的學習與實踐中，并實時反饋、指導ICU護士臨床實踐，持續SSD質量改進，以提高護理服務水平，減少SSD、譫妄的發生，提高ICU患者的生活質量。