臨床決策支持在乳腺癌患者隨訪管理中的應用與成效評價

杜萍 周崢 陸瑤 白春花 薛永鳳 朱春寧

乳腺癌是威脅女性健康的惡性腫瘤之一，其治療的連續性和階段性，迫切需要醫護人員提供連續性的治療和護理[1]。臨床決策支持（Clinical Decision Support，CDS）是通過數據、模型和知識庫，以人機交互的方式，給予半結構化或非結構化決策的計算機應用系統[2]，而將CDS系統嵌入到電子病歷中，被證明是決策時對醫護人員最有效的方式[3]。目前常見的隨訪系統在流程管理、實時干預和動態監測方面缺乏主動性和連續性，為了提高隨訪效果和患者安全，優化工作流程，我院與軟件公司合作研發了基于CDS的乳腺癌患者全流程信息化管理系統，下面簡稱系統。本研究通過分析系統上線的過程及經驗，從醫護人員使用的角度及患者安全等方面進行成效評價，以期給同行借鑒與參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，遴選2018年12月至2019年12月入住本院乳腺外科的乳腺癌患者為研究對象，納入標準：①年齡20～70歲；②病理確診為乳腺癌；③無認知功能障礙或精神障礙病史，表達能力正常；④能熟練使用智能手機及微信；⑤自愿加入并遵守保密原則。排除標準：①有心肺疾患和影響運動的神經、關節疾病及其他惡性腫瘤史；②復發轉移性乳腺癌；③預期2年生存率低，預后差。脫落標準：①患者自動放棄治療；②轉其他醫院治療；③死亡。本研究共納入患者88例，按照隨機數字表分為對照組44人，實驗組44人。在研究過程中，因不填寫隨訪問卷、拒接電話等原因，每組各脫落4例，失訪率為9.1%。

1.2 基于CDS的乳腺癌患者全流程信息化管理系統的構建

系統的開發經由臨床醫療專家、康復科專家、心理科專家、護理管理專家、臨床護理專家、藥劑學專家和信息工程師為核心的研究小組參與，知識庫型的CDS貫穿整個乳腺癌全流程信息化管理系統，包括不同類型的數據輸入模塊、知識庫模塊、推理引擎模塊和數據輸出模塊共四大模塊的設計。不同類型的數據輸入模塊將數據類型分為手工錄入數據和自動采集數據，主要采集患者居家期間的癥狀體征數據和實驗室檢驗檢查數據。知識庫模塊主要內容包括中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）乳腺癌診療指南[4]、臨床路徑[5]及我院乳腺癌治療組多年的實踐，以此制定隨訪規則。推理引擎模塊將知識庫中所包含的知識、公式或規則與患者的實際數據之間建立聯系，連接數據和觸發消息，提示個案管理護士關注患者的異常狀態及給予相應的處理措施，及時跟蹤解決。數據輸出模塊在醫護人員使用時為PC端，患者使用時為手機端，幫助醫護人員可視化捕捉患者動態變化趨勢，了解患者治療后反應情況，提供智能化的建議和提醒，及時調整治療方式、給予干預指導。

1.3 乳腺癌患者全流程信息化管理系統臨床使用方法

1.3.1 上線前評估

CDS已成功嵌入在我院隨訪系統中，但是隨訪系統改變了護士以往的工作流程，這是本系統上線的重點與難點。研究小組在上線前應用“5W1H”分析方法[6]進行評估，找出執行障礙，制定相應對策，以方便臨床高效推行。“5W1H”包括①何因（Why）：乳腺癌患者需要度過漫長的治療及康復期，在此期間患者需要大量個性化的信息需求；②何事（What）：醫護人員需要根據患者的個體化需求，提供全程的專業照顧及指導，進行居家康復期的健康管理；③何地（Where）：醫院乳腺科病房及康復期居家階段；④何時（When）：患者確診為乳腺癌及之后的5年時間段或確診至死亡的時間段；⑤何人（Who）：以乳腺癌個案管理護士為主導的乳腺癌多學科診療團隊[7]，成員包含乳腺外科主任、乳腺癌個案管理護士、腫瘤科主任醫師、康復科醫師、心理師等；⑥何法（How）：個案管理護士運用系統給予患者全流程健康管理。

1.3.2 系統操作培訓

研究小組為了方便臨床護士的使用并使其牢固掌握，制定了標準化的操作流程，如圖1所示。首先是患者信息的導入，個案管理護士將患者收案，并根據患者目前的治療狀況進行分組；其次，系統根據每個小組的隨訪規則自動發送隨訪表單，并根據患者表單回復狀態，自動推送健康教育內容或就診提醒，異常表單在醫護端會接收到預警提示且顯示異常狀態；最后，當患者端點擊閱讀健康教育內容并達到規定時間，或者門診系統抓取到患者就診信息后，異常狀態提醒自動消失，否則將持續置頂飄紅顯示。為了推動系統的應用，研究人員在系統上線初期，跟蹤科室個案管理護士的系統使用情況和方案的執行情況，確保正確使用，并聽取護士的意見不斷優化乳腺癌患者全流程信息化管理系統。

1.3.3 對照組的隨訪管理

對照組患者采用傳統的個案管理模式進行隨訪，即出院后電話隨訪模式[8]，患者住院期間，責任護士給予常規護理，包括放化療相關健康宣教、術后康復鍛煉、飲食宣教、藥物指導等；在出院當天責任護士做好出院指導，包括門診隨訪、適當進行功能鍛煉、按時服藥、出院后注意事項等；確診后的第3個月、6個月、12個月由責任護士對患者進行電話隨訪管理，詢問患者的術后并發癥、患肢功能、飲食、化療后的反應等情況，定期觀察療效及預后，指導患者定期復查。

1.3.4 實驗組的隨訪管理

將患者不同治療階段需要的評估內容做成評估表、調查表等設計在知識庫中，系統可自動發送至患者手機端，患者自行填寫。每個治療階段的健康狀態評估單內容均不相同，如化療期的健康狀態評估單需要填寫血常規和肝、腎功能等數值，以及胃腸道反應；放療期的健康狀態評估單需要填寫局部皮膚反應、體溫變化、檢查結果等。定期發送調查表，掌握患者生理、心理、生活質量等狀態的動態變化。通過推理引擎模塊，系統自動回收和判讀評估結果，同時將異常情況反饋給醫護電腦管理端，給予1級、2級、3級3個狀態的異常狀態報警，推薦相應的處理措施支持個案管理護士進行決策。1級異常狀態推薦相關的健康宣教課程，系統可自動推送給患者，如飲食指導、康復指導等；2級異常狀態需要指導患者至門診相關科室就診，如康復科、心理科、專科主任門診等；3級異常狀態需要個案管理護士立即與患者進行電話溝通，確定癥狀，立即住院。

1.4 評價標準

1.4.1 骨髓抑制情況和再入院率的評價指標

骨髓抑制以白細胞減少最為突出，嚴重者可出現感染或出血[9]，系統與醫院檢驗系統平臺進行對接，獲取患者各項檢驗數據信息，自動收集患者確診前、確診后3個月、確診后6個月的白細胞、血紅蛋白和血小板的數值。再入院率[10]是指出院后30天內因治療后并發癥再次入院的患者例數與在30天內所有出院患者的比例。

1.4.2 癌癥患者自我管理效能感的測評工具

健康促進策略量表 (Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH)，由Lev教授在癌癥患者自我效能研究中設計，袁長蓉等[11]通過文獻研究、患者訪談、咨詢專家、漢化而深入發展起來的，是癌癥患者自我管理疾病自信心程度的測量和評價量表，包括應對、緩解壓力、決策、享受生活4個維度29個條目，每個條目原始得分為1～5分，各條目分值累計相加得出總分，總分145，分值越高，說明患者自我效能感越強，量表Cronbach’sα系數達 0.93，量表的4個維度共解釋81%的變量。

1.4.3 患者滿意度調查

在系統上線半年后，采用美國波士頓Picker機構研究開發的Picker患者體驗量表（PPE-15）對患者進行滿意度調查，王黔艷等[12]對此量表進行漢化，問卷的Cronbach’sα系數為0.820，KMO值為0.774。問卷包括6個維度（信息傳遞與患者教育、情感支持、尊重患者偏好、醫療服務的連續性、家人或朋友參與、生理舒適）15個項目，患者選擇“經常如此”“有時如此”“從未如此”“我不需要提問”分別計為1、2、3、4分，得分越高，表示患者體驗越好。

1.5 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 23.0進行統計學分析，定量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；定性資料以頻數和率表示，兩組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較（表1）

2.2 兩組患者骨髓抑制情況及再入院情況的比較

本研究顯示，兩組患者干預前白細胞、血紅蛋白、血小板差異無統計學意義（P＞0.05），通過組間比較，干預后3個月和干預后6個月時實驗組白細胞、血紅蛋白、血小板均高于對照組（P＜0.05），見表2。

在干預后3個月時實驗組再入院率（17.5%）低于對照組（42.5%），差異有統計學意義（χ2=4.821，P=0.028）；在干預后6個月時實驗組再入院率（5.0%）低于對照組（32.5%），差異有統計學意義（χ2=5.347，P=0.021）。

2.3 兩組患者隨訪期間自我效能水平的比較

兩組患者干預前自我效能差異無統計學意義（P＞0.05），通過組間比較，干預后3個月和干預后6個月時實驗組的自我效能高于對照組（P＜0.05），見表3。

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2.4 滿意度調查

患者對系統各項滿意度評分接近4分，說明患者整體對系統都持肯定態度，見表4。

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3 討論

CDS在國外研究和應用較早，理論和成果較為成熟，國內研究和應用相對較遲但發展迅速[13]。臨床指南的不斷提高和完善以及循證醫學的發展能幫助系統知識庫更快更好地建設。

3.1 基于CDS的乳腺癌全流程信息化管理系統能夠及時干預患者的骨髓抑制情況，降低患者非計劃再入院率

化療誘導的骨髓抑制是癌癥治療中最常見的劑量限制并發癥之一[14]，為患者再入院的主要因素[15]，系統的使用，幫助醫護人員對患者的骨髓抑制程度進行及時的判斷。美國朗格尼健康中心研發了一個初級姑息治療CDS工具[16]，能夠敏感、快速和有效地測量患者功能狀態惡化的程度，提供有針對性的建議，如疼痛管理、心理護理等。本系統的設計理念也是通過對患者的特異性報警，并啟動不斷改進的監測和評估計劃，能夠確保及時篩查患者的異常癥狀、準確診斷、避免患者癥狀加重的可能。干預后實驗組的骨髓抑制情況和再入院率均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。CDS是服務于患者和醫護人員之間的互動工具，在醫護人員部署決策支持干預措施后，系統能夠對患者進行動態的多源信息集成評估和監控，從而能夠降低可避免的再入院率，減少患者的治療費用。

3.2 基于CDS的乳腺癌全流程信息化管理系統能夠提高患者自我效能感

醫、護、患三方共享決策可以令患者對自己的癥狀管理更加了解和進行深度參與[17]。陳越等[18]通過梳理CDS系統在腦卒中患者護理中的應用進展，發現將CDS技術應用于腦卒中的二級預防中，能夠輔助護士為患者制訂預防策略、提高決策質量和促進患者自我管理能力的提升。本系統通過控制乳腺癌患者的電子數據捕獲患者全程信息，發現患者的首優問題和次優問題，然后自動提供專業的指導，增強患者戰勝疾病的自信心，增加患者的信任，發揮主觀能動性，積極參與疾病的自我管理，改善因混亂的生活狀態、“化療腦”[19]等因素導致的忘記治療。本研究結果顯示，干預后實驗組患者的自我效能感水平優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與杜瑞等[20]的研究結果相同，能夠將護理干預從醫院延伸到家庭，明顯提高患者的自我效能水平，改善患者的不良情緒，促進預后。

3.3 基于CDS的乳腺癌全流程信息化管理系統獲得患者的好評

患者滿意度是當今醫療保健的重要組成部分，讓患者參與醫療決策可以提高患者的滿意度，并可能導致患者更堅持治療，獲得更好的健康結果[21]。此外，診斷的準確性和患者花在咨詢上的時間及費用等，也是患者是否滿意的重要方面[22]。本系統探索了乳腺癌患者在不同的診療階段多樣化信息的需求，將國內外最新的知識庫和臨床專家的意見進行編碼，根據患者的診療過程，將患者的個體特征（如年齡、手術方式、術后病理、治療階段）和目前的健康狀況等，與計算機化的臨床知識庫相匹配，建立邏輯關聯點，為護理人員的隨訪提供標準的、快速的、規范化的預警提醒、智能糾錯、決策分析，并確定警報的優先級，在醫護端定制專業化、個性化的報警，最大限度地減少醫護產生報警疲勞[23]。基于CDS的乳腺癌隨訪系統因其普遍性、可移植性、上下文敏感性、即時性和便利性，使臨床醫護人員能獲得較為完整的和準確的患者狀況和疾病波動情況，在隨訪中顯示了明顯的吸引力，患者滿意度高。

4 應用局限性

醫學實踐和臨床指南的快速變化，每年知識庫及其規則的維護，需要大量的人力資源來完成。另外CDS創造了“遺留效應”，醫護在使用的過程中，會在特定任務上過于依賴或者信任CDS，如果將他們切換到一個沒有CDS的環境中，他們的獨立性可能會降低，這是一個潛在的問題。如何運用大數據來提高知識庫更新效率和獨立性將是下一個階段研究的重點。