基于ADDIE教學模型的新生兒科護士分層培訓的應用與效果評價

邵珍珍 范巧玲 陳芳 陸群峰 唐文娟 邱佳瑜 李燕 張凱

《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》中指出護士培訓制度應“以需求為導向，以崗位能力為核心”，從而發展專科護士隊伍，切實提高護理專業素質和服務能力[1]。隨著“二孩”政策的放開以及新生兒學科的發展，新生兒出生率明顯升高[2]，對新生兒專科護士數量及能力要求也逐漸升高。目前我國在新生兒專科護士培訓方面開始了初步研究，但只是基于國外新生兒高級實踐護士(Advanced Neonatal Nurse Practitioners，ANNPs)的理念和經驗，尚未形成規范統一的培養方案。我國使用的護理培訓模式多樣，如Roy適應模式[3]、美國循證實踐學術中心（Academic Central for Evidencebased practice，ACE） 提出的 ACE Star循證模式[4]、 CDIO教學模式[構思(Conceive）-設計(Design)-實施（Implement）- 運行（Operate）][5]等，而ADDIE模型[分析(Analysis)-設計（Design）- 開發（Development）-實 施（Implementation）-評 價（Evaluation）]在新生兒專科護士培訓中運用較少。ADDIE模型[6]是一套有系統的發展教學的方法，最早起源

于1975年，是由美國佛羅里達州立大學的教育技術研究中心為美國陸軍設計的培訓模型，如今已廣泛應用于教學設計中[7]，主要包括分析、設計、開發、實施和評價5個階段。該教學模型以學習者為中心，實用、明確、可靠[8]。我院基于ADDIE教學模型對新生兒科護士進行分層培訓，取得良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2018年11月采用便利抽樣法選取我院新生兒科護士為研究對象。納入標準：①持有護士執業資格證且已在本院注冊的護士；②從事本院新生兒科臨床護理工作；③完成本院兩年規范化培訓的護士；④知情同意并愿意接受培訓者。排除標準：培訓期間未在醫院工作的護士，如休產假、病假或外出進修者。退出標準：①培訓期間自愿退出者；②因個人身體或心理等不可抗拒因素無法繼續參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 成立新生兒科護士分層培訓團隊

培訓團隊總負責人1名，專家組成員包括科內培訓負責人2名，護理部教學骨干1名，以及4名臨床護理骨干（有教師資格證，本科及以上學歷，新生兒科工作年限3年以上，本院為一院兩區共同運作，每個院區各2名）。新生兒科1名具副高級職稱的護理教育專家把控培訓全過程的質量，負責團隊的運作指導、疑難解答和信息咨詢；另聘請1名信息科專員擔任全程技術顧問，解決線上課程傳輸技術問題。

1.2.2 基于ADDIE教學模型開展新生兒科護士能級培訓

1.2.2.1 分析階段

此階段主要是明確目前新生兒科教學環境下的教學條件和教學限制，并分析情境，進而確立教學目標，確定新生兒專科護士現有知識和技能[9]。本院自2008年開始試行N0至N4級護士分層培訓，采用傳統培訓方式，面對面課堂授課，每個層級需要完成特定的課程，并通過護理部統一組織的定級考核，完成相應學分才可定級。

本研究團隊在查閱文獻[10-11]并結合醫院現狀基礎上設計調查問卷，調查新生兒科護士核心能力及對目前培訓效果的評價。采取無記名問卷調查方式，通過第三方網絡平臺發放調查問卷，于2018年11月對兩院區共93名新生兒科護士進行現況和需求調查。結果顯示，護士核心能力分數最低的2個維度分別是評判性思維能力和專業發展（均分均為2）；護士最喜歡的培訓方式是線上學習（56.03%）及典型案例分析（床邊查房）（59.23%）；護士認為完成分層培訓的障礙分別是因為臨床工作倒班的原因現場培訓時間難以調節（68.25%），全院統一培訓無法體現新生兒專科特色且其定級缺乏科學合理性（52.16%），考核方式單一、評價方式過于注重結果而忽略過程，沒有體現新生兒專科特色（50.19%）。

1.2.2.2 設計階段

根據學習需求及新生兒科護士核心能力現狀分析，團隊專家確定學習目標（具備相應的理論、實踐和綜合能力，以適應新生兒病情危重、變化快而復雜、診療護理難度大、風險程度高等工作特點，保障新生兒專科臨床護理安全，完善新生兒專科護士培養機制，發展新生兒專科護理），設計新生兒科護士分層培訓課程內容，包括理論類（基礎課程、專業課程、應用課程）、實踐類（護理技術、儀器操作）。與院內護理信息系統對接線上考核，利用護理信息系統針對各個層級及臨床實際情況設計不同的培訓方式、考核方式。

1.2.2.3 開發階段

根據以上階段結果，為達成學習目標，團隊結合臨床實際情況開發新生兒科培訓課程，包括新生兒科護士各層級進階要求、培訓方式、培訓內容、考核方式等，見表1。理論類培訓采用現場授課、以問題為導向的教學法（PBL）、網絡授課等方式結合，實踐類培訓采用現場演示、情景模擬、回復示教多種場合培訓結合。制定培訓內容，基于護理部護士能級管理框架之下具有新生兒專科特色的亞能級進階培訓管理體系，在新生兒科設基礎護士(Basic Nurse，NB)、臨床護士(Clinical Nurse，NC) 和專科護士(Specialism Nurse，NS）3個亞能級，針對各個層級制定相應的理論、實踐培訓內容。制定進階考核方式，在新生兒科工作滿2年且定科的護士完成相應的培訓后可申請NC考核；取得NC證書后繼續新生兒科工作滿3年完成既定任務獲得相關技能證書后可申請NS考核；所有能級定級考核須通過筆記查閱、晨間提問、試卷考試（可線上線下兩種）、操作考核、綜合能力（案例分析+處理)考試，其中綜合能力考試不少于3項，最終定級考核分數須達到80分（過程評價占20%，培訓結束后考核占80%）。所有在線課程與在線考核借助第三方網絡平臺開發，實現教學及考核的多元化。

1.2.2.4 實施階段

授課時間為2018年12月至2019年5月，具體各能級授課內容見表1。根據不同層級的護士不同的培訓目標，設計由護理部/科護士長/科室護士長/教學督導負責人（即教育護士）完善科護士長-科室護士長-教育護士培訓體系，護理部由分管教育培訓工作的護理部副主任負責，配備1名護理部教學骨干，負責與科護士長共同制定培訓相關制度、設計考核內容及形式，保證兩院區間培訓同質化，兩院區教育護士負責組織實施培訓任務的落實，并進行考核與反饋。采用理論與實踐相結合的培訓形式，借助第三方在線學習平臺開展培訓工作。在培訓中實施過程控制管理。

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（1）培訓前充分準備：平臺在相應時間段內發布相關云教材、學習任務清單、微課資源、網址鏈接、練習題等，護士在既定時間內完成相關內容學習。學習任務單主要針對課程重點、難點設計開發；3～5分鐘的微課視頻主要針對本次教學內容的重難點及在新生兒臨床護理中常見問題設計開發；課前測試題目主要設計目的是讓護士對課前自學效果展開自檢，課后測試題主要設計目的是讓護士對課程中的重難點進行鞏固與加強記憶；教師可以通過第三方網絡平臺后臺的大數據分析，掌握護士的課前、課后學習情況。

（2）培訓中多元管理：課堂上，教師根據課前測試題及課前手機微信群學習情況掌握護士知識現狀，然后據此通過視頻課程分析、案例導入、思維導圖、投票、測試等教學互動方式，針對課程重難點及課前自學反饋問題開展課堂教學，實現以護士為主體、教師主導的課堂教學形式，促進知識內化。實踐類課程，提前錄制光照療法、暖箱護理、腸造口護理等操作技術視頻，護士可下載視頻進行學習，教師可在APP內查看到已學習的人員名單，若是現場學習操作，教師可抽取2名護士進行操作示范，結束后學生進行互評和自評，教師再總結點評，指出不規范的操作進行糾正，并組織護士討論原因。理論及實踐課程均不拘泥于現場學習，所有學習資源都會上傳至平臺，實踐類課程科室開放儀器間供護士自由練習，護士若在練習中遇到疑難問題，可即時在討論區提出，教師可隨時查看并及時作出解答。利用平臺電子化，保證出勤、培訓狀態、課件上傳、考核安排、紀錄培訓課程數據等實時更新，管理者實時監控。

（3）培訓后：護士針對線上及線下教學內容中存在的問題，借助第三方網絡平臺教師發布的資源(微視頻、鏈接、云教材等)及課程討論區，開展進一步的學習，也可以在討論區與授課教師在線開展交流學習。教師在平臺上創建活動區，鼓勵學生將操作練習成果拍成視頻或圖片上傳，同時，教師將操作相關理論知識點布置成作業發布推送，實時檢查并評分。

1.2.2.5 評價階段

基于柯氏評估模型[12]，從反應層、學習層、行為層、結果層4個層面進行評價，評價內容包括培訓課程評價（反應層）、知識技能水平與認知態度轉變（學習層）、臨床核心能力與臨床工作表現（行為層）、工作質量及個人發展（結果層）；評價方式結合了授課者自評、被授課者他評、護理部管理層季度他評（質量控制查房）、授課教師間互評多個維度；評價手段整合了晨間提問、線上課程活動區動態考核、理論考試、問卷調查和技能考核等多種方式。本研究中反映層評價為2019年該培訓安排、培訓方法、教學氛圍、教師水平與2018年護理部傳統培訓模式的對比；學習層及行為層的評價為新生兒科護士核心能力的對比；結果層的評價為2018年、2019年理論成績對比。通過以上內容確保培訓體系能根據全面、可信、準確的效果評價實時動態完善并更新。

1.3 評價指標

1.3.1 一般資料調查表

自行設計一般資料調查表，內容包括性別、年齡、新生兒科工作年限、職稱、學歷。

1.3.2 理論成績

培訓前后分別使用護理部自制的理論考核試卷對護士進行考核，兩年試卷均按難易程度、專科分類從理論題庫中分層隨機抽取基礎兒科知識30題、專業知識5題、簡答題3題、案例分析1題，滿分為100分，得分越高表明理論成績越好。

1.3.3 新生兒科護士核心能力評價量表

培訓前后分別使用新生兒科護士核心能力評價量表[11]對學習者的核心能力進行調查。新生兒科核心能力評價量表共46個條目，6個維度分別為專業知識技能、評判性思維能力、團隊合作能力、溝通協調能力、專業發展能力、患兒權益保護，每個條目采用Likert 5級評分法（0分=沒有能力；1分=有一點能力；2分=有一些能力；3分=有足夠的能力；4分=很有能力）。各條目得分之和為量表總分，總分范圍為0～184分，得分越高表示新生兒科護士核心能力越強。量表的Cronbach’sα系數為0.874，重側信度為0.912。

1.3.4 培訓效果問卷

自制調查問卷，從培訓安排、培訓方法、教學氛圍、教師水平4大維度進行評價，該問卷共19個條目，每個條目分“非常不滿意、不滿意、一般、較滿意、非常滿意”5個等級，在培訓前后分別通過第三方網絡平臺進行網上調查，采用計數方法統計各條目滿意度的人數，比較護士對2018年度護理部傳統培訓（前期課程建設分析階段的結果）及2019年度新生兒科護士分層培訓的效果滿意度的差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0錄入并分析數據，連續性變量進行正態性檢驗，符合正態分布的變量以均數±標準差表示，采用t檢驗比較；計數資料和等級資料采用頻數、構成比、率等表示，采用Mann-WhineyU秩和檢驗進行比較。檢驗水準=0.05。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

本研究共納入護士93名，其中男護士1名、女護士92名；年齡20～49（29.17±5.66）歲；新生兒科工作年限0～28年；副主任護師1名（1.07%）、主管護師13名（13.98%）、護師28名（30.11%）、護士51名（54.84%）；碩士2名（2.15%）、 本 科 45名（48.39%）、大專44名（47.31%）、中專2名（2.15%）。

2.2 基于ADDIE模型的新生兒科護士分層培訓前后護士考核成績比較

基于ADDIE模型的分層培訓后新生兒科護士考核成績高于培訓前，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

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2.3 基于ADDIE模型的新生兒科護士分層培訓前后新生兒科護士核心能力比較

基于ADDIE模型的分層培訓后新生兒科護士核心能力總分高于培訓前，其中專業知識技能、評判性思維能力、溝通協調能力、專業發展能力4大核心能力均高于培訓前，差異均有統計學意義（P＜0.05），但是團隊合作能力和患兒權益保護方面，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

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2.4 新生兒科護士對基于ADDIE模型的分層培訓效果的評價比較

新生兒科護士對基于ADDIE模型的分層培訓的培訓安排、培訓方法、教學氛圍、教師水平4方面的滿意度與培訓前相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

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3 討論

3.1 基于ADDIE教學模型的培訓提升了新生兒科護士的專業知識水平

本研究結果顯示，使用ADDIE教學模型培訓后新生兒科護士考核成績高于培訓前，差異有統計學意義（P＜0.05），表明基于ADDIE 教學模型的培訓提升了新生兒科護士的專業知識水平。這可能與ADDIE教學模型下線上培訓的系統性和科學性有關，本研究建立了一套有效的流程來評審培訓內容和形式，與此同時借助第三方網絡平臺實施人性化的線上培訓，以適應護士“三班倒”的工作模式，從而解決定點、定時培訓的難題，培訓資料也有了最大限度的利用和管理。同時，每次線上課程后的小測驗不僅使護士學習的知識得以鞏固，也提高了考務工作效率、方便試題集成、改善考試效能、及時教學反饋，可減輕護士的緊張情緒，增進自信心[13]。Noh等[14]學者的研究也顯示，基于ADDIE教學模型的線上培訓可以提高護士災難應對的專業知識水平，此種教學模型可以為培訓者提供一個系統和靈活的指導方針。此外，本研究中涉及的線上課程允許對內容的無限制訪問，臨床護士可個性化選擇培訓場地、時間。

3.2 基于ADDIE教學模型的培訓可提高新生兒科護士核心能力

關于新生兒科護士的教育項目需要在教學設計中有一個詳細的大綱，以成人為中心的學習理論和模型為支持，旨在認知、心理和行為三大反應層的學習[15]，本研究基于前期培訓需求的調查結合培訓目的構建了如表1所示的培訓大綱。ADDIE培訓模型在新生兒科護士分層培訓中尚少被應用，但在線上護理繼續培訓課程[16]、基礎生命支持培訓[17]、護理創新培訓[18]等國內外研究中均證明該培訓模型是有效的。與既往研究相似的是本研究結果顯示，基于ADDIE教學模型的培訓后新生兒科護士核心能力總分高于培訓前，其中專業知識技能、評判性思維能力、溝通協調能力、專業發展能力4大核心能力高于培訓前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。但是團隊合作能力和患兒權益保護2方面無統計學差異。這可能與操作演練培訓有關，傳統的培訓模式均為現場不同能級之間相互合作共同完成，而在線上課程中無法實現這一實戰演練，提示此模型的線上培訓仍需要進一步改善，以滿足臨床不同需求。關于患兒權益這方面可能與培訓大綱中理論課程相關，在制定大綱課程時過度關注臨床理論知識和操作而忽略了人文因素，如患兒權益等方面的培訓，這也屬于新生兒科護士核心能力的一部分。也可能是由于在前期調研中發現護士核心能力分數最低的2個維度分別是評判性思維能力和專業發展能力，故而過度關注這兩方面的培訓。

3.3 基于ADDIE教學模型的培訓可提高新生兒科護士培訓滿意度

從表4可看出，新生兒科護士對ADDIE教學模型的培訓安排、培訓方法、教學氛圍、教師水平4方面的滿意度與培訓前相比差異有統計學意義（P＜0.05），這一結果可能與ADDIE教學模型的多樣化形式以及以護士需求為導向的培訓理念有關。Patel[8]等的研究結果也顯示學習者對基于ADDIE教學模型的線上程序的整體評價很高。在前期的調研中發現，護士最喜歡的培訓方式是線上學習及典型案例分析；護士認為完成分層培訓的障礙分別是因為臨床工作倒班的原因現場培訓時間難以調節，護士對個性化培訓的需求增高。基于此所設計的培訓安排、方法等得到學員的認可，也間接證明了基于此種教學模型的新生兒科護士分層級培訓有科學性和可行性。在形式上，更多的是采用了以第三方網絡平臺為依托的線上課程，將護理計劃、培訓、考試、分析、反饋的完整流程形成閉環，幫助護士更便捷地培訓，節省了護士時間成本[12]。線上非面對面的溝通，打破面對面的僵局，學員有問題可即刻在留言板發言，可以帶動其他學員的積極性并借他人之問充實己見。雖然ADDIE流程指的是在實施階段引入學習平臺，但有研究[19]建議擁有技術專長的團隊（如本研究中的課件開發人員、網絡技術團隊、專科護士）在實施過程中定期在學習者參與線上學習過程中不斷收集評估數據，這些信息將對培訓內容和網絡技術層面的修訂有促進作用。可見，學習者的培訓滿意度調查對課程的開發、實施等過程均有重要意義。

4 小結

綜上所述，基于ADDIE教學模型的新生兒科護士分層培訓被證實是科學有效且可行的。作為一種促進知識不斷內化，后期碎片時間鞏固的學習環境，它促進了新生兒科護士的臨床評判性思維、專業能力等方面的提高。但由于首次開展，只在本院新生兒科實行，有待于多中心大數據的進一步驗證。