新冠肺炎疫情期間定點醫院急診應急體系的管理實踐

蘇湘芬 張樹增 聶岸柳 關文潔 李婷

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情給全球醫療機構帶來了巨大的壓力和挑戰[1]。急診科作為防控COVID-19的一線科室，就診人數多、人員流動大，一旦發現疫情而未能有效控制，將對醫院和社會造成極大的危害。因此，急診科的應急管理是否到位將直接影響疫情的防控和進展。我院是國家呼吸疾病臨床研究中心，具有傳染性非典型肺炎（SARS）、禽流感、埃博拉等烈性呼吸道傳染病的應急救治經驗，COVID-19疫情期間被指定為廣東省及廣州市重癥COVID-19患者定點收治醫院。自2003年SARS疫情發生以來，我院急診科建立了一套應對急性呼吸道傳染病的應急體系，并于臨床實踐中不斷完善并趨于成熟。急診科在COVID-19疫情期間承擔了發熱門診疑似患者排查，負壓隔離病房收治疑似或確診COVID-19患者等防控工作，協同全院多學科多部門，根據疫情啟動并完善了急診科應急體系。該體系較以往更注重強化全員培訓、物資管理及醫院感染防控等，優化后的應急體系在此次疫情防控中發揮了積極的作用，現將具體情況進行報道如下。

1 急診應急體系的組織及管理

1.1 全院協同聯動機制

疫情發生后，根據國家衛生健康委員會有關文件，結合臨床實際情況，我院在2020年1月24日啟動醫院突發公共衛生事件醫療緊急救護I級(紅色)警報，院領導、醫院各級管理干部、全院醫務人員進入緊急狀態。我院成立COVID-19醫療救治防控工作領導小組，以院長為總指揮，小組下設總協調組、臨床專家組、醫院感染防控組、危重癥搶救組。同時，結合醫院工作實際設各工作小組：物資管理組、門急診管理組、住院及危重癥醫療工作組、醫技工作組、藥品管理組、文書材料管理組等。疫情期間，為加強不同部門的協同聯動，醫院管理層及各工作小組每天召開會議，定時收集各小組工作中遇到的問題，及時協調解決。急診科在醫院各項工作基礎上，成立COVID-19應對小組，由病區護士長負責人員配置和管理、物資及藥品器械管理、負壓隔離病房及發熱門診日常工作；6名急診專科護士組成護理指導小組，負責對每天各班出現的COVID-19相關護理問題進行協調跟進；2名急診科護士任醫院感染防控督導員，根據上級醫院感染管理部門發布的最新醫院感染防控要求，對科室內醫院感染工作進行督查。

1.2 人員配置和培訓

1.2.1 急診應急隊伍梯隊建設

COVID-19疫情發生后，急診科發熱門診實行24小時開診，預檢分診處，實行雙人24小時值班制；啟用負壓隔離病房，按照床護比1∶3配置護士[2]，全部安排為固定的急診科護士，護師及以上人員比例大于80%。在綜合評估科室現有人力資源及疫情期間急診常規工作量的基礎上，為兼顧安全及效率，立即啟動科內緊急狀態下護士調配方案，建立急診護理三線梯隊。一線梯隊：急診臨床一線在班護士全部取消休假，并將外出輪科的8名護士召回科室支援，由病區護士長根據臨床工作情況統籌安排，動態調整[3]。二線梯隊：由具有一定臨床經驗、身體素質好、心理素質過硬的急診專科護士及護理組長組成，要求二線梯隊成員接到通知后10分鐘內必須響應。三線梯隊：由醫院護理部啟動全院機動護士儲備庫，選派院內10名具有SARS護理經驗的護士作為急診應急三線梯隊，要求成員接到通知后1小時內立即到崗。

1.2.2 專項應急技術培訓

急診科作為醫院窗口部門，科內醫護人員是首診接觸發熱患者、疑似或確診COVID-19患者的臨床一線抗疫人員。因此，必須對醫護人員進行COVID-19專項應急知識及技能培訓，幫助其早期識別潛在感染的患者，迅速隔離疑似患者，以有效控制傳染源。我科根據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》[4]、廣東省衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎醫院感染預防與控制指引》以及醫院根據COVID-19制定的相關預案及流程，組織科內醫護人員通過現場教學、微信平臺、視頻會議等形式進行專項應急技能培訓，學習內容根據疫情進展動態調整，重點內容包括：國家及省衛生健康委員會發布的新型冠狀病毒肺炎防控方案及指引、醫院新型冠狀病毒感染肺炎醫療救治防控應急預案、防護物品使用指引、門急診發熱病例診療處置流程、咽拭子標本采集流程及傳染病患者轉運流程及路線指引等。

1.2.3 應急預案演練

根據我院《重大傳染性疾病防治工作預案》《新型冠狀病毒感染肺炎醫療救治防控應急預案》，我科組織了預檢分診、發熱病例收治、COVID-19患者轉運、咽拭子標本采集及送檢的應急演練。演練過程發現負壓隔離艙用于轉運呼吸機機械通氣患者時呼吸機管道出口漏氣影響隔離效果，為此，我科將負壓隔離艙予以改造，將其中一個密封蓋換成可供呼吸機管道通過且貼合程度良好的封蓋，以保證在轉運時能保持負壓隔離艙的密閉及維持負壓狀態。此外，演練結束后我科針對標本采集流程與醫院感染管理科、檢驗科等展開討論，4次修改標本采集流程，形成“疑似或確診新型冠狀病毒感染病例核梭檢驗送檢流程”，見圖1。

1.3 物資配置及管理

1.3.1 物資配置及管理

根據國家衛生健康委員會關于《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》[5]的相關規定及我院《新型冠狀病毒感染的肺炎防護用品使用補充指引》，結合我科臨床實際及不同崗位防護級別要求，我科應急裝備物資配置目錄見表1。疫情期間，全國醫療防護物資緊缺，防護物品管理顯得尤為重要。我科采取“7S”（整理、整頓、清掃、清潔、素養、安全、節約）管理法對應急裝備進行管理，尤其強調安全及節約的原則[6]。安全主要體現為根據相關的分級防護標準，由病區護士長負責監督防護物品的密封性及有效期，確保科內防護物品的使用安全；落實全員防護物品的使用及穿脫防護服培訓，確保人人掌握。節約則體現為合理應用防護物品，我科制定了防護物品使用規章制度，科內成員互相監督，每人每班限量領取，護士長根據防護物品每天消耗量，動態申領，以防過多物資堆積。

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1.3.2 硬件設施配置及管理

作為COVID-19定點收治醫院，我科增加或優化原有呼吸道傳染病相關硬件設施，以最大限度避免院內感染的發生，包括以下3部分。①優化了原有的平戰結合急診負壓隔離病房布局，設置3間單人單間負壓隔離病房，安裝了可視監控設備。負壓隔離病房內壓力應保持在-30～-15 Pa，門及傳遞窗保持關閉狀態，護士每班查看負壓隔離病房的負壓值，后勤部門每日安排專人檢測負壓隔離病房的負壓狀態并記錄，如遇故障，立即維修。②我科原有傳染病應急設備包括1輛負壓救護車、1個負壓隔離艙及1臺轉運呼吸機，在COVID-19疫情期間用于轉運COVID-19患者。護士加強對傳染病應急設備的檢測管理，使所有裝備處于備用狀態（負壓救護車艙內壓力應保持在-30～-10 Pa[7]），每班檢查負壓值；負壓隔離艙、轉運呼吸機性能及電量情況每日檢查，使用后立即消毒處理，恢復備用狀態。③疫情爆發后，我科新增2張隔離診臺及1張開放式隔離病床，均為新型負壓隔離產品，可以有效隔離和過濾病原微生物，以避免就診患者和醫護人員之間的病毒傳播。

1.4 環境管理

1.4.1 優化發熱門診布局

發熱門診是醫療機構診斷和治療傳染性疾病的重要窗口，COVID-19疫情發生后，國家衛生健康委員會對發熱門診的管理提出了更高的要求。為此，我科在發熱門診的環境改造中采取了一系列措施，具體如下。預檢分診工作是發熱門診的第一道防線[6]，在全院各部門協同聯動下，將發熱門診前移，擴大了發熱門診的候診（分為紅色候診區和黃色候診區）及診療區域，增設發熱門診預檢分診處及發熱患者專用咽拭子采樣室。發熱門診診室內外保持通風對流，區分清潔區、潛在污染區和污染區，設立發熱患者專用掛號收費室、移動式CT室、檢驗室、藥房及專用衛生間等，為患者開啟綠色通道，提供CT檢查、取藥等服務。

1.4.2 控制和管理人流

COVID-19疫情期間，我院為進一步加強對人員流動的管理，實施了人員進出醫院通道管理，關閉醫院住院部及其他出入口，要求患者及家屬統一從醫院正門進出，于正門外設置紅外線體溫監測儀，加強來院患者體溫監測。此外，根據醫院下發的《新型冠狀病毒感染肺炎醫療救治防控應急預案》，明確規定了門急診發熱病例的診療流程：體溫≥37.3℃或有流行病學史的患者，由專人陪同經發熱患者通道前往發熱門診就診。發熱門診內根據診療順序，設置單向流動通道，以協助患者按照統一走向完成掛號、就診、檢驗及取藥全過程，避免來回走動，減少患者聚集。對于需要進行CT檢查的發熱患者，在疫情初期，按照醫院“發熱排查患者院內CT檢查流程”的要求，由發熱門診固定工作人員按指定路線陪同前往專用CT室完成檢查，檢查結束后由原路線返回發熱門診候診區等候結果；隨著抗疫工作的深入，我院于2020年2月底在發熱門診配置了移動式CT室，發熱患者在發熱門診即可完成胸部CT檢查，人流控制與管理效率得到進一步提高。

1.4.3 強化院內感染防控措施

COVID-19是一種新發的呼吸道傳染病，可通過飛沫等方式傳播，使院內感染防控工作壓力倍增[8]。為加強院內感染防控，我科針對COVID-19采取了常規措施及強化措施，常規措施包括：①在標準預防的基礎上，對疑似或確診COVID-19患者采取飛沫隔離和接觸隔離，對能產生氣溶膠的醫療操作采取空氣隔離；②強調手衛生和呼吸衛生，確保所有進入醫院的人員佩戴一次性醫用口罩；③完善垃圾分類，在墻上增貼標識，提示患者將用過的紙巾、口罩等丟棄于套有塑料袋的加蓋黃色醫療廢物垃圾桶，垃圾桶及時清理，用含氯500～1 000 mg/L的消毒液噴灑或澆灑垃圾至完全濕潤，然后扎緊塑料袋口[9]。在此基礎上，我科將預防糞口傳播及應用負壓隔離技術作為強化醫院感染措施：①預防糞口傳播，對于負壓隔離病房患者的嘔吐物、排泄物、分泌物等污染物直接污染的地面，用干毛巾直接覆蓋污染物，用含氯10 000 mg/L的消毒液澆透，作用30 min后包裹去除污染物，再用含氯1 000 mg/L的消毒液擦拭被污染地面及其周圍（消毒范圍為嘔吐物周圍2米，建議擦拭2遍）[10]；患者尿液須用含氯2 000 mg/L的消毒液浸泡30 min后排入污水系統；患者入廁后，須用含氯2 000 mg/L的消毒液沖刷坐便器或蹲便廁，沖水前蓋好便器蓋。②采取適用于SARS、禽流感、肺結核等經飛沫傳播的呼吸道傳染病隔離的負壓隔離技術[11]，防止轉運過程中患者的飛沫及接觸對周圍環境造成污染，可最大限度避免交叉感染。

2 結果

從2020年1月24日醫院啟動突發公共衛生事件醫療緊急救護I級(紅色)警報至5月31日，急診科完成咽拭子采樣檢測2 992人次；負壓隔離病房共收治COVID-19疑似待排患者133名。截至發稿，應急體系正常運行，急診科醫療、護理工作有條不紊地展開，發熱患者就診井然有序，疑似或確診COVID-19患者有效隔離，未發生院內感染。

3 討論

3.1 急診科應急體系對防控COVID-19的重要性

突發公共衛生事件會對公眾健康造成嚴重損害，建立完善的急診科應急體系，可以快速有效地組織人、財、物對疫情進行防控，對患者進行救治，減輕疫情的社會影響[12-13]。在COVID-19疫情期間，大量的發熱患者涌向醫院尋求診治，急診科作為疫情防控的第一反應救助單元，不僅在整個醫療衛生防控體系中起著關鍵的作用，還承擔著極大的醫療救治壓力[14]。我院作為定點收治COVID-19患者的醫院，在第一時間啟動了醫院突發公共衛生事件醫療緊急救護I級(紅色)警報，從全院快速抽調并組織了醫療救治隊伍，調集物資。同時，我科迅速啟動科室的應急體系，通過緊急人員調配和全員培訓、完善硬件設施配置及管理、優化發熱門診布局、強化院內感染防控等舉措，確保了疫情期間COVID-19患者急診集中隔離救治的各個環節緊密銜接，較好地完成了COVID-19的疫情防控工作。

3.2 多部門聯動、多學科合作確保各保障要素就位

任何應急體系都不可能完全涵蓋所有的突發情況，這就需要在實際過程中靈活執行，并對應急體系進行調整和完善。突發公共衛生事件的應急體系往往涉及信息、指揮、支援、轉運、救治等多個方面，需要全院各個部門和學科的聯防聯控，以確保應急管理各個環節的順利實施[15-16]。在此次COVID-19疫情期間，各醫院在接診患者時，物質要素和技術要素與疫情防控的現實沖突尤為突出。在物質要素層面，我科在啟動應急體系后，立即向醫院管理層報告了防護物品嚴重緊缺的現狀，醫院后勤部門在滿足普通臨床科室最基本防護需求的情況下，優先向急診科供應醫療物資。同時，為確保能對緊缺物資合理應用，科室應用7S管理法對物資進行管理，避免了物資的積壓和浪費。在技術要素層面，我院迅速組建了包含急診科、檢驗科、感染科等科室的醫療救治隊伍[17]，迅速搜集此次COVID-19防治相關的技術文件和政策要求，制定了覆蓋診治防控全過程的COVID-19防控應急預案，通過團隊合作的方式對就診患者進行快速排查、隔離和診斷。

3.3 因地制宜、因時制宜優化完善定點醫院急診科應急體系建設

自COVID-19疫情發生以來，疫情快速擴散、影響廣泛，醫療救治需求大于區域衛生規劃中設置的專科傳染病醫院的服務供給能力[18]。為更好地進行COVID-19疫情防控，各地衛生行政部門迅速指定醫院集中隔離救治COVID-19患者。此次COVID-19疫情要求按照甲類傳染病進行管理，但定點醫院已有的傳染病房建設標準大多未能達到甲類傳染病管理標準，這就需要因時因地制宜進行調整和優化，以實施精準防控。我院急診科面對突如其來的疫情，立即根據實際情況，緊急改造發熱門診并配置移動式CT，對原有的負壓隔離設施加強檢測管理，新增隔離診臺、開放式隔離病床、可視監控等新型設備，根據不同崗位暴露風險、疫情流行趨勢設置醫護人員的防護級別，并對醫院人流嚴格控制和管理[19-20]。通過一系列的動態優化改造，不斷完善急診應急體系的建設，做到傳染病區域劃分明顯、潔污分開，醫院感染防控措施落實到位，醫護人員零感染。

4 小結

COVID-19疫情發展快、危重癥患者多、沒有特效治療藥，對社會造成了極大的影響，也對我科的應急體系提出了考驗。隨著疫情的發展，我科對現有應急體系內容不斷完善及探索，以保證應急體系內容與COVID-19診療及防控相匹配，確保醫療護理質量。定點醫院急診科只有建立和不斷完善應急體系，尤其要重視應急隊伍和應急裝備的儲備，持續做好人員培訓及應急預案演練，完善醫院感染防控，加強基礎醫療設施的建設，才能以有限的資源更充分地應對COVID-19等突發公共衛生事件。