赴武漢參與新冠肺炎重癥患者救治護士真實體驗的質性研究

謝丹 陳潔

2020年2月11日世界衛生組織將新型冠狀病毒肺炎正式命名為COVID-19[1]。COVID-19作為嚴重的突發公共衛生事件，給正常的醫療工作帶來了新的挑戰。全世界各公共健康機構的工作人員都在盡力嘗試和研究對抗COVID-19的方法，但研究結果更多集中在醫學研究方面，僅少量研究涉及護士照顧COVID-19患者過程中真實體驗的報告[2-3]。然而，在突發事件應對中，護士是醫療救援隊伍的重要組成部分。作為一線護士，尤其是參與COVID-19重癥患者救治的護士，面臨著患者病情危重、變化快，護理強度大、任務繁重，長期處于高風險職業狀態，其身體及精神都承受著巨大的壓力。因此，本研究通過對赴武漢參與COVID-19重癥患者救治的11名護士進行深入訪談，從認知、情緒和意志體驗三方面對其心理體驗進行了全面系統分析和描述，為參與救治者提供有效且強有力的社會、心理、專業支持提供可借鑒的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2020年2月4—29日在武漢某COVID-19定點收治醫院重癥監護病房選取符合納入標準的護士進行訪談。納入標準：①連續參加COVID-19重癥患者救治時間≥30 d；②自愿參加本研究；③思維清晰，精神正常，具有一定的理解和表達能力。排除標準：武漢本地護士。樣本量以訪談至沒有新的主題出現即資料飽和截止。共納入護士11人，均與筆者來自同一家醫院，其中男性4人、女性7人；年齡23～38歲，平均29.0歲；學歷：大專2人、本科8人、碩士1人；職稱：護士3人、護師5人、主管護師3人；工作年限1～18年，平均7.1年；原單位工作科室：內科2人、外科3人、婦產科1人、眼科1人、ICU 4人。研究對象一般資料見表1。

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1.2 方法

1.2.1 訪談方法

采取半結構式開放性、一對一深入訪談法。在正式訪談前，研究者先選擇2～3名研究對象進行預訪談，以受訪者的經歷與體驗進行開放式提問，根據預訪談的效果，對訪談提綱進行修改。在正式訪談過程中，根據資料收集和分析情況，進一步完善訪談提綱，具體內容如下：“請您談談此次參與抗疫救援工作的具體情況?”“這個月的抗疫工作，您最大的體會是什么?”“這次救援經歷對您自己有何影響?”“您覺得在此次救援工作中最大的困難是什么？”“面對困難，您采取了什么策略或行動?”訪談地點選在受訪者居住的酒店，獲得訪談對象許可后，約定時間。訪談前向研究對象解釋研究的目的和意義，并就錄音征得其同意，簽署知情同意書。為保護研究對象的隱私，姓名以編號代替。訪談時同步錄音、記錄，訪談時間40～60 min。每次訪談后及時將錄音內容逐字轉錄，并將研究過程中的原始資料保留。

1.2.2 資料分析方法

本文采用Giorgi的現象學分析方法[4]，包括以下步驟：①整理并反復閱讀資料，以獲取整體感。②以專業化視角提煉若干個意義單元，標注有重要意義的單元，詳述各意義單元相互之間與整體之間的關系。③闡述該現象的本質結構，用專業化術語替代日常語言。④反思歸納所有意義單元的結構描述，形成一個整體性的結構觀念，歸納形成主題。

1.2.3 倫理問題

本研究首先獲得醫院倫理委員會批準。研究過程中受訪者有隨時退出的權利；鑒于本研究內容可能使受訪者感到苦惱，與北京協和醫院心理醫學科合作，為有需要的受訪者開辟在線綠色通道，提供專業心理咨詢服務。

2 結果

2.1 認知體驗

認知是人們對于客觀事物的感覺、知覺和表象，認知體驗即為人們在事物發展過程中，對客觀事物的感受和認識[5]。在COVID-19突發公共衛生事件的應急救援中，支援前線的護士脫離了熟悉的工作和生活環境，與相對陌生的同伴共同應對不同于以往的工作任務，遭遇多重挑戰。

2.1.1 面臨被感染的危險

據研究報告，由醫院相關性傳播所導致的COVID-19并不少見，占所報道病例的41.3%（57/138），其中醫護人員感染40例（29%），住院患者感染17例（12.3%）[6]，這組數據提示醫護人員處于突發公共衛生事件應急救援的一線，自身也面臨著暴露的高風險。受訪者D：“只知道COVID-19的傳染性很強，沒想到病情這么重，病情進展如此快，頭一次覺得自己離死亡這么近。”COVID-19的突然發生與迅速蔓延，醫院物資儲備上難免不足，也是抗疫救援工作面臨的挑戰。受訪者E：“由于物資的緊缺，每天的防護裝備都不一樣，像今天，被告知沒有防護屏了，而我管一位氣切患者，吸痰時飛沫會噴濺在臉上，存在暴露的風險。”受訪者B：“這里使用的穿刺針很多都不是安全型無損傷針，再加上戴手套操作的不便，結果出現了針刺傷，關鍵這個患者還是HIV（+），盡管進行了處理，但我還是很擔心（一邊陳述一邊哭泣）。”受訪者C、F、J、K均表達了在這場救援中感受到潛在的生命危險。

2.1.2 工作強度大

COVID-19重癥患者病情危重、救治難度大，護理操作頻繁，工作強度大，一方面要嚴密監測患者生命體征，關注他們呼吸、循環情況，同時還要嚴格做好人工氣道管理、腎臟替代治療、體外膜肺氧合（ECMO）護理、俯臥位通氣護理等，使得護士精神高度緊張、體能消耗超負荷。高強度的工作令護士身心疲憊。受訪者H：“每次上班都是全副武裝，從頭包裹到腳，稍微一個動作就全身濕透，感覺特別累。”受訪者G：“比平時在ICU的工作忙多了、累多了，在這里，32張病床全部住滿，28個氣管插管上呼吸機的，還有5個血液透析治療的，我要一刻不停地進行各種護理操作，精神高度緊張，生怕沒有及時觀察到病人病情變化而帶來嚴重后果。”受訪者J：“每次上完班后都會腰酸背痛，即使休息了也會感覺很沒有精神。”受訪者E：“之前排班模式是24小時6組輪班，所以我們每天都在上班，而且1周內有一半的時間在上夜班，加之每天的工作量非常大，真有點吃不消。”

2.1.3 應對突發公共衛生事件能力不足

一篇文章實際上就等同于一個小型知識庫，其中蘊含著學生可以學習的許多知識。而朗讀是其獲取這些知識的一個重要途徑，利于培養學生的綜合語文能力。對于中年級的小學生而言，其正處于快速發展的階段，需要在朗讀的過程中去感受更多的語言美，去感悟更多的人生道理，幫助自身塑造起良好的人格品質。因此，教師不管在課前還是課中，都應該對學生貫徹落實有效的朗讀指導，使其可以在朗讀過程中獲取其應學會的知識。

本次訪談發現，大部分受訪者認為壓力來源于對自己的知識、技能的不自信，主要體現在應急救援知識與技能不足以及缺乏傳染性疾病護理相關知識。面對突發的公共衛生事件，低年資、工作經驗不足的受訪者往往認識到自身應急救援護理技能不足。受訪者E：“之前從未護理過這么重的患者，很多操作都不熟悉，好擔心患者發生什么意外情況，自己不能處理。”受訪者F：“我剛上班1年，雖然臨行前接受過一些重癥專科知識的培訓，但是當自己真正參與到實際工作中，才發現培訓與實踐差很遠，一旦病人病情不穩定，我就非常緊張，不知所措。”

本研究中受訪護士多數無感染科工作經歷，新型傳染性疾病防護知識與技能相對不足。受訪者G：“日常學習的傳染病防控知識太少，面對這種新型傳染病更是缺少詳細明確的預防指導。”訪談期間，多數受訪者建議開展相關知識技能培訓。受訪者H：“我雖然有重癥護理經驗，但從沒接觸這么多的危重癥患者和儀器設備，感覺很吃力，救援知識與技能都需要再培訓提高。”受訪者G：“我覺得開展消毒隔離、傳染病防護技術培訓非常重要，這是確保醫護人員‘零感染’的基本條件。”

2.2 情緒體驗

情緒是指個體對客觀事物的態度和相應的行為反應[7]。護士在參與COVID-19重癥患者救援過程中，產生了緊張和焦慮、內疚與無奈的情緒體驗。

2.2.1 緊張和焦慮

從受訪者的陳述中提取編碼，得出護士緊張、焦慮的情緒體驗主要包括：對防護裝備不適應的緊張，害怕目睹生命逝去的殘酷，擔心不能勝任工作任務。工作初期，由于對個人防護裝備的不適應，部分護士出現頭疼、頭暈、惡心、窒息等不適感。受訪者F說：“穿上防護服、戴著口罩，我覺得自己喘不過氣兒，馬上要窒息了，這種感覺非常難受，之后每次穿防護服我就緊張。”受傷者C：“由于物資緊張，我們拿到的護目鏡有可能是游泳鏡、滑雪鏡，我最怕分到滑雪鏡，一戴上就頭疼，根本看不清，有一次實在受不了，就提前退出了。”在重癥患者救治過程中，多數受訪者體驗到在疾病面前生命的脆弱，容易產生焦慮、擔心情緒。正如受訪者D所說：“無論是2003年的SARS，還是現今的COVID-19，都讓人覺得生命非常脆弱，不堪一擊，不知道這場疫情將會持續多久。”還有部分受訪者因擔心不能勝任工作任務而產生緊張、焦慮情緒。受訪者I：“每次給患者翻身的時候是我最緊張的時刻，因為患者身上有很多管路，每次翻身都怕管子脫出來，那是很危險的事。”受訪者F說：“最危險的就是用血管活性藥物的患者，稍微沒注意，患者血壓‘噌’就掉下來，心率也緊跟著掉下來了，特別害怕出現這種情況。”

2.2.2 內疚與無奈

隨著疫情的迅速發展，死亡患者人數逐漸增加[8]。醫護人員認為雖然已經竭盡全力， 但仍有內疚和無能為力感。受訪者H：“每次上班，看到他們身上插滿各種管道，病情越來越重，心里都很不是滋味。”受訪者B：“我管的一位患者是62歲的阿姨，和我媽媽一樣的年齡，每次經過她的病床我都會對她說‘阿姨加油’，阿姨也會向上豎起大拇指回應我的鼓勵，但是幾天后她的病情惡化，我心里很難過，不敢去看她……覺得是自己沒有救她。”受訪者K：“今天有一位患者離開了我們，當電話通知家屬時，家屬在電話里嚎啕大哭，我也很難過，不知道該怎么安慰她。”受訪者J：“我覺得我能做的太少了。”

2.3 意志體驗

意志是人們自覺確定目標，通過調整、控制行動來克服困難，完成目標的心理過程[7]。護士在參與抗疫救援中經歷了不同程度的負性情緒體驗，通過以問題為中心的應對和以情緒為中心的應對，積極尋求控制負性情緒的方法。

2.3.1 以問題為中心的應對

面對突發新型傳染病的恐懼，知識技能不足引起的緊張、焦慮情緒，護士通過主動學習，尋求他人幫助來積極應對。受訪者F：“我每天都看新聞和瀏覽相關網站，了解最新信息。”受訪者J陳述：“新冠肺炎的診療護理指南在不斷更新，我就隨著它的更新不斷在學。”受訪者E表示：“遇到不會的問題會隨時請教小組組長或團隊里高年資的老師，面對不能處理的緊急情況，也會積極尋求幫助。”對于支援護士而言，面臨著環境陌生、工作流程不熟悉、新的專科知識儲備不充分的困境，多數護士通過角色適應，很快完成從普通護士到應急救援護士的角色轉換，全身心投入救援工作。受訪者A：“我們到達的當天晚上就進入醫院工作了，沒時間想太多，就覺得這是你該去做的。” 受訪者C、K認為：“既來之，則安之，我們隨時做好應急準備，有信心很快就‘上手’獨自值班。”

2.3.2 以情緒為中心的應對

在經歷最初的情緒反應后，部分護士可以識別負性情緒并有意識地進行自我調節。受訪者I采取自我暗示的方式克服負性情緒：“生活已經不易，如果老想不開心的事，豈不是更郁悶，必須讓自己振作起來，這樣自我暗示、自我鼓勵之后又充滿了活力。”受訪者D表示：“下班后享受與家人的休閑時光能讓我忘記一切煩惱。”除情緒的積極轉移以外，護士開始重新審視護理專業的價值。訪談中，多名受訪者呈現“重建職業價值觀”編碼。受訪者C認為：“護士‘救死扶傷，減輕痛苦’的使命，在危急情景下得到了充分發揮。”受訪者G：“參加這次救援，讓我重新審視了護士的專業價值，我們可以用專業知識幫助他人，能夠挽救生命，我想這就是天使吧。”受訪者J：“我們的工作獲得了上級領導、醫生和護理同行們的認可和贊揚，覺得很自豪。”受訪者K：“當我們把一位年輕的重癥患者治愈出院，這是我最有成就感的一件事……這件事還上了報道，我們高興得不得了。”

3 討論

3.1 加強突發公共衛生事件的應急準備

鑒于災害事件的突發性特征，在應急設備、物資準備中難免較為倉促。設備、物資準備不足是本研究發現的突出問題。充分的防疫物資保障有助于減輕醫護人員心理負擔，解除后顧之憂，提升其戰勝疫情的信心。因此，承擔突發公共衛生事件應對任務的相關機構應針對各類突發公共衛生事件，做好院內收治、轉運患者的物資儲備，如醫療設備器材、藥品、生活物資、個人防護用品、消毒凈化器材、轉運設備、通訊設備等，并定期檢查更新，隨時保持完好備用，做到后勤保障到位。

3.2 加大應急救援人員知識技能培訓

從本研究護士的認知體驗可見，在傳染病疫情防控中，特別對于新興的傳染病，“知識技能缺乏”尤為明顯。這可能與低年資護士工作經驗不足，面對大量具有傳染性的危重患者，各項操作技能及應對措施不足有關；加之疫情緊急，參與應急救援的護士多從不同科室抽調和選拔，雖然在奔赴抗疫救援現場前，各大醫院開展了相關培訓，但多數受訪者表示培訓的內容與技能還不能完全滿足應急救援工作的需要。研究顯示，災害救援能力培訓能有效提高護士實戰救治能力、急救意識及綜合素質，確保災害應急救護的質量和效率[9]。因此，建議以“SARS”“埃博拉病毒”疫情為藍本，開展有針對性的演練，并把最新發布的COVID-19診療方案及護理相關知識與實踐技能融合在演練場景中，提高護士的災害救護能力和現場應變能力。此外，本研究中部分受訪者提到欠缺傳染病護理相關知識。我國專科護理已在ICU、手術室、急診急救、造口等多個領域得到發展，而傳染病護理領域仍未開展專科護士培養工作。傳染病患者，尤其是呼吸道傳播疾病患者可能會出現在每個護理單元。因此，建議醫院儲備傳染病專科護理人才，定期組織全員學習傳染病護理相關知識并考核；還可通過應急模擬演練，提高護士對突發公共衛生事件的判斷能力、反應能力與處理能力。

3.3 重視應急救援護士的心理支持

雖然，“救死扶傷，減輕痛苦”是護士的職責所在，但他們連續超負荷、高強度工作，不可避免地蒙受了疫情災難的陰影。疫情發生之后，管理者更多地將精力集中于患者，容易忽視醫護人員的心理健康。本研究顯示，護士在此次抗疫救援中經歷了不同程度的緊張、焦慮、內疚、無奈等負性情緒體驗，這可能與本次疫情極大的破壞性和危害性有關。雖然被訪者們積極尋求控制負性情緒和緩解壓力的策略，但是，早期接受心理援助能夠提高其心理調節能力，減輕壓力反應[10]。因此，建議在應急救援過程中安排心理醫生全程參與：救援前，對選派的護士開展心理應對教育，指導他們學會識別負性情緒，積極有效應對；救援中，為應急救援人員提供心理援助，其中由咨詢師和災難救援人員共同商討、訓練、引導的團體咨詢可以解決成員共有心理問題[11]；救援后，仍需要開展應急救援人員心理輔導，并建立遠期跟蹤和回訪機制，對嚴重心理應激障礙者進行深入的心理治療，防止創傷后應激障礙的發生。

4 小結

本研究結果顯示，護士經歷突發公共衛生事件應急救援的認知體驗包括面臨被感染的危險、工作強度大、知識技能缺乏，易產生緊張和焦慮、內疚和無奈的情緒體驗，通過采取以問題為中心的應對策略和以情緒為中心的應對策略實現積極應對，初步構建了護士參與COVID-19重癥患者救治的體驗模式，為向參與救治者提供有效且強有力的社會、心理、專業支持提供了可借鑒的依據。本研究僅對1所救治醫院重癥監護病房的外援護士進行訪談，不能代表其他救治醫院和本院護士的觀點，今后可以從本院護士的角度進行深入探討。