某試點(diǎn)地區(qū)長期照護(hù)保險保障對象服務(wù)項目選擇的現(xiàn)況研究

楊茹俠 黃春芳 謝紅

伴隨人口的老齡化和失能化，長期照護(hù)服務(wù)需求給家庭和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)[1-2]。為了滿足失能老年人長期照護(hù)服務(wù)需求，我國從2016年陸續(xù)將河北承德、吉林長春、黑龍江齊齊哈爾、上海、江蘇南通和蘇州等15個試點(diǎn)地區(qū)，吉林和山東兩省作為國家試點(diǎn)省份試行長期照護(hù)保險（簡稱長照險）[3]。目前國內(nèi)長照險的試行，總體政策包括長照險保障對象資格認(rèn)定、長照險可支付的服務(wù)項目選擇與利用、依當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付3大部分。其中長照險資格認(rèn)定的評估工具是基礎(chǔ)，服務(wù)項目的選擇是長照險服務(wù)核心，也是長照險支付的依據(jù)和使用效果的保障。長照險不同于醫(yī)療保險，長照險重點(diǎn)保障因年老、慢性病、殘疾等導(dǎo)致長期失能的人員，界定功能喪失程度和需要，給予針對性的照護(hù)服務(wù)是長照險支付服務(wù)項目選擇的依據(jù)。

目前，長照服務(wù)項目多包含日常生活照料類和與生活密切相關(guān)的其他類服務(wù)，主要由正式和非正式兩類照護(hù)人員承擔(dān)。其中，正式照護(hù)由養(yǎng)老護(hù)理員、護(hù)士、社工、康復(fù)師、營養(yǎng)師等專業(yè)人員提供；“鼻飼照護(hù)及指導(dǎo)”“血糖監(jiān)測”等醫(yī)療護(hù)理類服務(wù)項目由具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員提供。長照服務(wù)項目的選擇一方面受到失能人員功能缺失引發(fā)照護(hù)需求的影響[4]，另一方面受試點(diǎn)地區(qū)服務(wù)提供能力，特別是長照服務(wù)提供模式（簡稱照護(hù)模式）的制約。根據(jù)服務(wù)場所，照護(hù)模式分為社區(qū)居家模式和機(jī)構(gòu)模式兩大類型，其在服務(wù)環(huán)境、軟硬件配置、照護(hù)人員資質(zhì)和服務(wù)能力等方面存在差異，造成不同照護(hù)模式能完成的服務(wù)項目不同。

由于我國長照險試行時間尚短，各地長照險保障失能人員的功能范圍存在差異，評估工具也不盡相同，長照險支付的服務(wù)項目和服務(wù)項目選擇使用情況存在差異。為了提高長照險利用效率，保障長照險使用效果，研究長照險支付服務(wù)項目的選擇現(xiàn)狀非常必要。由于巴氏日常生活能力量表（簡稱巴氏量表）是目前國內(nèi)應(yīng)用最普遍、最廣泛的失能評估工具，故本研究選擇使用巴氏量表的某試點(diǎn)地區(qū)，對該試點(diǎn)地區(qū)長照險保障對象服務(wù)項目選擇情況進(jìn)行調(diào)查，分析不同照護(hù)模式和老年人不同日常生活能力狀況下項目選擇的差異，為長照險相關(guān)政策的制定與完善提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年6—7月，采用便利抽樣法，選擇以巴氏量表進(jìn)行長照險資格評定的某試點(diǎn)地區(qū)獲得長期險保障資格的對象為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①日常生活能力量表得分≤40分；②調(diào)查期間正在享受長照險服務(wù)；③年齡≥60歲；④知情同意，自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間，因突發(fā)急重癥疾病、死亡等原因退出長照險保障范圍者。

服務(wù)項目選擇單因素分析樣本量計算使用公式：N=n×（10 ～20)×（1+r）[5]，以預(yù)設(shè)方案中照護(hù)模式、失能等級為自變量，自變量分類為4，服務(wù)項目為因變量，無效應(yīng)答r=20%，樣本量=4×10×（1+20%）=48例。由于該地區(qū)長照險試行時間尚短，且主要保障對象以職工參保對象為主，獲取保險資格人員數(shù)量較有限，目前符合入選標(biāo)準(zhǔn)的樣本有81例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

（1）長照險保障對象的一般情況調(diào)查表：自行設(shè)計，包括性別、年齡、照護(hù)模式等。該試點(diǎn)地區(qū)照護(hù)模式包括社區(qū)居家和機(jī)構(gòu)兩種模式，其中，社區(qū)居家照護(hù)模式是指以親屬或家政護(hù)理員等提供的居家日常生活照料為主，以定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)安排照護(hù)人員上門提供專業(yè)上門照護(hù)為輔的照護(hù)模式；機(jī)構(gòu)照護(hù)模式是指長照險保障對象在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或其他定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)接受照護(hù)服務(wù)的照護(hù)模式。

（2）巴氏量表：包括修飾、穿衣、平地行走等10個條目，由經(jīng)過培訓(xùn)且考試合格的專職人員進(jìn)行評估。總分越高代表日常生活能力水平越高[6]。100分為能力完好，65～95分為輕度失能，45～60分為中度失能，25～40分為重度失能，≤20分為極重度失能。

（3）長照險保障對象服務(wù)項目供需匹配度調(diào)查：當(dāng)?shù)亻L期照護(hù)服務(wù)清單共31項服務(wù)，研究小組通過文獻(xiàn)回顧法，根據(jù)護(hù)理程序，將巴氏量表中評估出的護(hù)理問題對應(yīng)的護(hù)理計劃與當(dāng)?shù)胤?wù)項目進(jìn)行關(guān)聯(lián)，確定與巴氏量表各條目關(guān)聯(lián)的服務(wù)項目有25項[7]。其中，與“進(jìn)食”“洗澡”“修飾”能力相關(guān)聯(lián)的服務(wù)項目分別有6、3、1項，與“大便控制”“小便控制”“如廁”能力相關(guān)聯(lián)的服務(wù)項目分別有3、8、1項，與“床椅轉(zhuǎn)移”“平地行走”“上下樓梯”能力相關(guān)聯(lián)的服務(wù)項目分別有2、8、2項。與巴氏量表各條目均無關(guān)聯(lián)的服務(wù)項目6項，均為醫(yī)療護(hù)理類，包括“血糖監(jiān)測”“協(xié)助用藥”“監(jiān)測生命體征”“物理降溫”“吸氧”“無創(chuàng)呼吸機(jī)佩戴及指導(dǎo)”。此外，由于巴氏量表的各條目針對不同的能力特征進(jìn)行描述，其對應(yīng)的服務(wù)項目數(shù)不同，本研究采用巴氏各條目關(guān)聯(lián)服務(wù)項目中，實際選擇項目數(shù)與關(guān)聯(lián)服務(wù)項目總數(shù)的比值作為衡量長照險服務(wù)供給和需求匹配度的指標(biāo)，其數(shù)值越高，說明服務(wù)供給和需求匹配度程度越高。

1.2.2 資料收集方法

將研究工具開發(fā)為線上問卷，由專職評估人員進(jìn)行評定和填寫；由另一位經(jīng)過培訓(xùn)且考試合格的專職評估人員檢查填寫問卷是否有缺項、漏項等問題，如發(fā)現(xiàn)問題返回填寫人處重新填寫。若存在矛盾信息，評估人員及時核實，當(dāng)場修正，保證數(shù)據(jù)的真實性。本研究發(fā)放了81份問卷，回收有效問卷81份，有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述；長照險保障對象服務(wù)項目選擇數(shù)、日常生活能力得分均為偏態(tài)分布，采用秩和檢驗、卡方檢驗、斯皮爾曼相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 長照險保障對象的一般資料

長照險保障對象年齡為（77.35±15.31)歲，男性39人，女性42人；有殘疾人證60人（71.4%），無殘疾人證21人（29.5%）；慢性病種類 2.00（1.00，2.00）種，其中無慢性病3人（3.7%），有1種慢性病19人（23.5%），有2種慢性病 55人（67.9%），有3種慢性病4人（4.9%）；日常生活能力總分為10.00（0，22.50）分，極重度失能50人（61.7%），重度失能31人（38.3%）；機(jī)構(gòu)照護(hù)模式29人（35.8%），社區(qū)居家照護(hù)模式52人（64.2%）。

2.2 長照險保障對象服務(wù)項目選擇情況

該地區(qū)31項長照險服務(wù)項目中被長照險保障對象選擇的服務(wù)項目有27項，選擇頻次最高為“協(xié)助進(jìn)食/水及指導(dǎo)”，占87.7%；未被選擇項目有4項，包括“造口護(hù)理”“吸氧”“臨終關(guān)懷”“預(yù)防跌倒、墜床、燙傷指導(dǎo)”，詳見表1。

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2.3 不同照護(hù)模式在長照險保障對象服務(wù)項目選擇上的差異

長照險保障對象選擇的服務(wù)項目數(shù)為（9.02±2.11），其中機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)項目選擇數(shù)為（10.69±0.71），社區(qū)居家照護(hù)的項目選擇數(shù)為（8.08±1.99），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U=8.49，P＜0.001）。不同照護(hù)模式下長照險保障對象服務(wù)項目選擇的差異詳見表1。

2.4 不同失能等級的長照險保障對象在服務(wù)項目選擇上的差異

長照保險保障對象中極重度失能者選擇服務(wù)項目數(shù)為（8.85±2.25）項，重度失能者選擇服務(wù)項目數(shù)（9.29±1.75)項，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U=0.560，P=0.911）。不同失能等級長照保險保障對象服務(wù)項目選擇的差異詳見表1。

2.5 長照險保障對象日常生活能力與關(guān)聯(lián)服務(wù)項目供需匹配度的相關(guān)性

將長照險保障對象日常生活能力得分與服務(wù)項目供需匹配度做相關(guān)分析，結(jié)果顯示，“如廁”“平地行走”

與關(guān)聯(lián)服務(wù)項目供需匹配度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），其他日常生活能力條目得分與關(guān)聯(lián)服務(wù)項目供需匹配度的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

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3 討論

3.1 某試點(diǎn)地區(qū)長照險保障對象服務(wù)選擇種類以日常生活照料類為主

本調(diào)查結(jié)果顯示，該地區(qū)長照險保障對象選擇頻率高的服務(wù)項目仍然以“協(xié)助進(jìn)食/水及指導(dǎo)”“洗臉、洗手、洗足”“排泄照護(hù)及指導(dǎo)”等日常生活照料類服務(wù)項目為主，選擇頻率低的或未被選擇的服務(wù)項目以醫(yī)療照護(hù)類、風(fēng)險防范類服務(wù)項目為主，這與李輝等[8]對于社區(qū)老年人的研究結(jié)論相一致。首先，該試點(diǎn)地區(qū)資格評定工具為巴氏量表，工具僅能測量長照險保障對象的日常生活能力，難以反映其他類別的照護(hù)服務(wù)需求，缺乏選擇醫(yī)療護(hù)理、風(fēng)險防范、功能維護(hù)類項目的依據(jù)。其次，由于當(dāng)前缺乏專業(yè)人員和專業(yè)機(jī)構(gòu)，加之長照險保障對象及家屬對專業(yè)類服務(wù)項目的認(rèn)知度有限，因此盡管長照險保障對象有需求，并且長照險也將專業(yè)類服務(wù)項目作為長照險支付項目，但長照險的供需雙方仍更傾向于選擇其熟悉或能力所及的生活照料類服務(wù)項目，忽視了其他專業(yè)服務(wù)項目的選擇與利用。

3.2 某試點(diǎn)地區(qū)長照險保障對象服務(wù)選擇的內(nèi)容與需求匹配程度低

本調(diào)查結(jié)果顯示，該試點(diǎn)地區(qū)長照險保障對象服務(wù)選擇內(nèi)容與需求并不匹配，如日常生活能力條目得分最低的為“洗澡”，說明沐浴功能較差，但實際選擇中與該能力最為相關(guān)的“擦浴”和“沐浴”等服務(wù)項目分別在長照險保障對象選擇頻次的第6位和第15位，服務(wù)提供與功能需求不匹配。這說明目前老年人能力評估僅作為長照險資格的評定依據(jù)，并沒有與實際的服務(wù)提供內(nèi)容相關(guān)聯(lián)，這也就無法保障長照險支付的照護(hù)服務(wù)能針對老年人能力存在的不足，更無法判斷老年人接受的長照服務(wù)是否具有效益或效果，其后果是無法評價長照險支付的效率性，無法完善和優(yōu)化長照險制度。

3.3 照護(hù)模式對該地長期照護(hù)服務(wù)選擇的影響

3.3.1 照護(hù)模式影響長照險保障對象的服務(wù)項目數(shù)和內(nèi)容

本研究結(jié)果顯示，在該試點(diǎn)地區(qū)，機(jī)構(gòu)模式下的長照險保障對象選擇的服務(wù)項目數(shù)更多，且在14項長期照護(hù)服務(wù)中，長照險保障對象在機(jī)構(gòu)模式中選擇頻率更高。原因之一為該地區(qū)社區(qū)居家模式下，長照險保障對象在長照險賠付范圍內(nèi)僅可選擇8項服務(wù)，而機(jī)構(gòu)模式下的長照險保障對象可選擇11項服務(wù)。其次，大多數(shù)長照險保障對象對于照護(hù)服務(wù)的消費(fèi)理念保守，消費(fèi)能力有限，僅在長照險賠付范圍內(nèi)選擇服務(wù)項目，造成了不同服務(wù)模式下項目選擇數(shù)目的差異。同時，本研究結(jié)果還顯示，照護(hù)模式影響了長照險保障對象服務(wù)項目的內(nèi)容選擇，社區(qū)居家模式下的長照險保障對象更常選擇日常生活照料類服務(wù)項目，機(jī)構(gòu)模式下的長照險保障對象更常選擇日常生活照料類、醫(yī)療護(hù)理類、功能維護(hù)類三類服務(wù)項目。這主要由不同照護(hù)模式服務(wù)能力差異性決定。社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)主要由親屬（或家政服務(wù)人員）和提供居家上門服務(wù)的專業(yè)人員來提供。首先，親屬或家政服務(wù)人員大多不具備提供除日常生活照料外的其他服務(wù)能力；其次，居家環(huán)境極少滿足專業(yè)服務(wù)執(zhí)行條件，同時提供居家上門服務(wù)的專業(yè)人員短缺，且只針對某個領(lǐng)域的某類服務(wù)，限制了專業(yè)服務(wù)的提供；另外，居家上門照護(hù)服務(wù)收費(fèi)較高，長照險保障金額和比例相對較低，給長照險保障對象及其家屬帶來極大負(fù)擔(dān)，這些使得社區(qū)居家模式下的長照險保障對象更傾向選擇日常生活照料類服務(wù)。另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)集中了更多資源，相對于居家和社區(qū)配備了更豐富醫(yī)療護(hù)理、功能維護(hù)所需的軟硬件條件，可以為長照險保障對象提供包含更多品類的集束式照護(hù)服務(wù)。目前，社區(qū)居家模式服務(wù)資源匱乏、服務(wù)提供能力不足的問題已經(jīng)得到政府相關(guān)部門的重視，但很難在短時間內(nèi)得到根本解決[8-9]，長照險保障對象在選擇服務(wù)模式時，應(yīng)更多考慮兩種模式提供能力和提供服務(wù)內(nèi)容上的差異，根據(jù)個人需求的服務(wù)項目的種類、數(shù)量，選擇更有針對性的服務(wù)模式，提高長照險的使用效率。

3.3.2 肢體康復(fù)服務(wù)項目是兩種照護(hù)模式需要關(guān)注的重點(diǎn)

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在該試點(diǎn)地區(qū)，社區(qū)居家模式和機(jī)構(gòu)模式的長照險保障對象在13項服務(wù)選擇中沒有差異，這些服項目大致可分為三類，第一類為“洗臉、洗手、洗足”“擦浴”等日常生活照料類服務(wù)，該類服務(wù)項目在兩類照護(hù)模式的長照險保障對象中需求程度均處于較高水平，且絕大多數(shù)需求得到了滿足；第二類為“預(yù)防噎食吞咽障礙指導(dǎo)”“預(yù)防壓力性損傷”等2項風(fēng)險防范類服務(wù)，“監(jiān)測生命體征、物理降溫”“留置尿管照護(hù)及指導(dǎo)”“無創(chuàng)呼吸機(jī)佩戴及指導(dǎo)”等5項醫(yī)療護(hù)理類服務(wù)，該類服務(wù)項目在兩類照護(hù)模式的長照險保障對象中需求程度均較低，且依據(jù)保障對象的吞咽能力、皮膚情況、管道情況等病理生理特征的不同，個體化需求差異明顯，在不同照護(hù)模式間選擇情況不存在差異；第三類為“良肢位擺放及指導(dǎo)”“肩關(guān)節(jié)被動活動及指導(dǎo)”等2項功能維護(hù)類服務(wù)，由“平地行走”“床椅轉(zhuǎn)移”“上下樓梯”等條目得分可知，肢體康復(fù)服務(wù)項目在長照險保障對象中需求程度處于較高水平，但受限于服務(wù)能力不足，目前兩種照護(hù)模式下均未能有效提供此類服務(wù)，這與陳申等[10-12]對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老年人的研究一致。這說明兩種照護(hù)模式下均需要提高肢體康復(fù)服務(wù)項目服務(wù)能力，長照險支付更有“性價比”的服務(wù)，需要盡量減少因為服務(wù)提供能力不足造成的服務(wù)提供亂象和不規(guī)范。

3.4 日常生活能力對該地長期照護(hù)服務(wù)選擇的影響

既往研究[13-14]表明，不同失能等級人員需要接受不同項目數(shù)量和內(nèi)容的長期照護(hù)服務(wù)。美國、日本、北歐等長照保障制度完備的國家或地區(qū)[15-16]，均建立了完整的、以照護(hù)程序（評估-診斷-計劃-實施-評價）為核心的長照服務(wù)提供機(jī)制。評估作為基礎(chǔ)，針對評估出的問題進(jìn)行照護(hù)計劃與方案的制定是長期照護(hù)服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量和成本控制的重點(diǎn)，以此為基礎(chǔ)的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的制定是長期照護(hù)保障制度服務(wù)成本測算的依據(jù)，決定了長期照護(hù)保障制度設(shè)計中支付和籌資水平。因此，將針對失能人員的能力水平評估與服務(wù)方案聯(lián)動是長照險制度設(shè)計中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，目前在該長照險試行地區(qū)，不同失能等級長照險保障對象選擇的服務(wù)項目數(shù)、內(nèi)容并沒有看到預(yù)期的差別，而且在巴氏量表中的各條目得分高低也與服務(wù)項目選擇關(guān)聯(lián)度不高。原因在于，目前我國試行長照險地區(qū)出臺的文件，重點(diǎn)在于用評估標(biāo)準(zhǔn)篩選出保障對象，根據(jù)失能程度決定支付水平，通過服務(wù)清單規(guī)定可選擇的服務(wù)項目等，但是這些制度設(shè)計之間缺乏了以護(hù)理程序為基礎(chǔ)的邏輯聯(lián)系，造成長照險保障對象只要獲取資格后，對服務(wù)項目的選擇是盲目和隨意的，保險公司核保中更關(guān)注的是資格和支付標(biāo)準(zhǔn)，而服務(wù)提供方往往基于自身的服務(wù)提供能力，只針對服務(wù)清單內(nèi)容提供服務(wù)，以上三方面均對失能人員的個性化需求或服務(wù)針對性關(guān)注不夠，更談不上長照險服務(wù)使用的效率性和合理性。國外長期照護(hù)保障制度相對完善的國家和地區(qū)均配置大量專業(yè)人員或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)，根據(jù)失能評估結(jié)果完成照護(hù)計劃的制定和最佳服務(wù)方案的選擇[17-18]。在我國，由于發(fā)展長期照護(hù)服務(wù)時間尚短，缺乏大量專業(yè)機(jī)構(gòu)與人員來執(zhí)行這一任務(wù)。隨著大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)的出現(xiàn)，未來可利用新技術(shù)手段實現(xiàn)從失能照護(hù)評估到護(hù)理方案優(yōu)選的智能照護(hù)引擎的開發(fā)，通過機(jī)器深度學(xué)習(xí)，用智能方式解決從評估到照護(hù)計劃，再到最佳服務(wù)方案選擇的工作，以提高長照服務(wù)項目選擇的科學(xué)性和有效性。

4 小結(jié)

綜上所述，目前該試點(diǎn)地區(qū)長照險保障對象照護(hù)服務(wù)項目選擇情況不容樂觀，建立長期照護(hù)評估到服務(wù)方案的智能照護(hù)引擎系統(tǒng)，按需為長照險保障對象提供照護(hù)服務(wù)，改善長期照護(hù)供給側(cè)服務(wù)的精準(zhǔn)性，是優(yōu)化長期照護(hù)保險政策的關(guān)鍵。

受限于長照險標(biāo)準(zhǔn)化程度低，各長照險試點(diǎn)地區(qū)資格評定工具、服務(wù)清單均不統(tǒng)一，地區(qū)間數(shù)據(jù)難以整合，故本研究只抽取了以國內(nèi)應(yīng)用最普遍、最廣泛的巴氏量表為評估工具的長照險試點(diǎn)地區(qū)，由于各地長照險制度的設(shè)計邏輯相同，因此本研究發(fā)現(xiàn)的問題在其他試點(diǎn)地區(qū)也普遍存在。但是由于長照險試行時間短和保障對象條件限制，目前符合長照險保障資格的樣本例數(shù)較少。隨著長照險試行時間的延長，長照險資格人群的逐步放開，我們將不斷擴(kuò)大研究樣本量，進(jìn)一步完善本研究結(jié)論。