“互聯網+護理服務”在落實分級診療中的實踐與探討

畢東軍 馮靜 施歡歡 金艷君

浙江省是國家衛生健康委員會指定開展“互聯網+護理服務”的試點省份之一[1]，臺州市是浙江省的一個地級市，常住人口610余萬。2019年全市共服務住院患者974 175人次，而二級及以上醫院承擔了80%以上患者的住院診療工作[2]。如何借助互聯網資源獲取患者延續護理需求，精準匹配護理人力資源，以有限的醫療資源最大可能滿足出院患者的延續護理需求，亟需醫療供給側思考和解決。分級診療是醫療資源合理配置，實現“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的合理就醫格局[3]的重要舉措。2017年以來，在臺州市衛生健康委員會的指導下，臺州市護理學會聯合基層衛生協會，以落實分級診療理念為導向，以線上申請、線下服務的模式為主，以打造“0.5公里居家護理服務圈”為目標，讓社區護士成為上門護理主力軍，探索構建臺州模式的“互聯網+護理服務”，取得明顯成效，現總結如下。

1 具體做法

1.1 組建臺州市居家護理人才庫

推動以社區護士為主體的居家護理服務，首先需要提高社區護士的居家護理服務能力。2017年7月，臺州市護理學會申請成立居家康復護理技能培訓中心，以“護理技能操作”和“核心理論課程”為基礎，“臨床實踐和師徒制結對”貫穿教學各階段為重點，構建人才培養體系[4]。聘任三級醫院資深護理專家擔任理論和工作坊技能培訓教師，遴選二級甲等以上醫院和護士作為技能實踐醫院及臨床實踐指導老師，以期全面提升社區護士護理技術規范化和對危重癥患者的識別、處理能力。經過一個周期（培訓周期為半年）的理論培訓和居家實踐后，考核合格者發放居家護理資質合格證書。已取得合格證書的社區護士由相應的社區衛生服務中心申請后加入居家護理人才庫。二級及以上醫療機構，護理學會授權醫療機構護理部進行護士培訓和資質認證，通過認證的護士經相應的醫療機構申請加入居家護理人才庫。同時遴選三級醫院中具有專科護士培訓證書并且臨床工作經驗豐富的護士組建成疑難會診護理專家庫，承擔疑難護理問題會診工作。

1.2 建立區域網格化三級聯動居家護理服務模式

2018年，護理學會申請成立臺州市居家護理服務中心（以下簡稱“服務中心”），服務中心日常管理委托市護理學會的掛靠單位，即浙江省臺州醫院護理部負責，同時設服務中心專職管理人員，以此為服務和管理平臺，整合本市三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心醫療資源，同時將臺州市按行政區塊劃分為9個網格，搭建以臺州市為整體的“三級醫院-二級醫院-社區醫院”區域網格化三級聯動組織架構和網絡，目前共11所三級醫院，19所二級醫院，96個社區衛生服務中心加入此模式中，詳見圖1。服務中心授權具有居家護理能力的社區醫療機構為居家護理服務站（以下簡稱“服務站”），服務站為出院后居家康復人群提供上門護理服務。二級及以上綜合性醫院與其網格區域內的服務站對接，開展疑難護理問題會診、上轉患者接收等工作。三級甲等醫院作為臺州市整個區域內的主導醫院，提供人才培養、質量監控、疑難會診等技術支撐。通過構建護理聯合團隊，建立雙向循環管理機制，發揮大型醫院優質護理資源的輻射效應，幫扶和帶動基層醫療衛生機構提高護理服務能力，為社區護士開展居家護理提供有力保障。

1.3 建立臺州市居家護理信息平臺

為實現各種資源整合及居家護理全程可追溯，由居家護理團隊核心成員聯合軟件工程師開發臺州市居家護理信息平臺。該系統與醫院信息系統和電子病歷系統對接，包括病區管理、服務中心管理、社區管理和患者應用4個模塊，分別由醫院護士、服務中心專職管理人員、社區護士和患者登陸使用。患者住院信息和出院后居家護理過程的信息數據，由患者出院醫院、服務中心、社區醫療機構和患者維護和共享。各模塊之間信息相通，保證了不同醫院和人員能及時看到患者住院期間及出院后的康復計劃和居家護理實施情況。同時設置疑難會診、轉診和隨訪功能，特殊患者由服務站護士通過平臺申請遠程會診，服務中心專職管理人員啟動疑難護理問題會診，實施線上、線下聯合評估，需要轉診的患者通過平臺上轉，實現信息動態流轉。服務中心專職管理人員通過平臺的隨訪功能定期對服務質量、患者滿意度等進行評估，以此保證護理質量，實現居家護理數據化、信息化，同時也為護理質量控制提供客觀數據支撐及結果分析和應用。

1.4 制定臺州市“互聯網+護理服務”實施細則并明確流程

為規范有序推進“互聯網+護理服務”工作，制定《臺州市“互聯網+居家護理服務”實施細則》。細則規范了開展居家護理服務醫療機構的資質準入條件、實施居家護理服務人員的資質要求、服務站申請流程、居家病歷書寫要求、獎懲機制等。為保證延續護理的同質化，明確了護理服務流程：醫院各病區護士在患者出院當天進行病情評估，基于評估結果，制定或完善出院后居家護理計劃，建立居家康復健康檔案，指導患者及家屬使用居家護理服務信息平臺。患者出院后健康檔案轉入居家護理信息平臺，服務中心專職管理人員根據患者居住地就近將患者健康檔案（含居家護理計劃）下轉至相應的服務站。由相應服務站依據居家護理計劃和患者需求為患者提供上門護理服務，同時完善患者健康檔案。遇到無法解決的護理問題時，護士通過居家護理信息平臺啟動會診機制，由網格區域內對接的二級醫院首先實施會診，疑難問題需要組織疑難病例討論或多學科診療（Multi-disciplinary Treatment，MDT）時，通過線上、線下實施護理專家聯合評估，共同制定并實施下一步護理計劃。經評估需要上轉的患者，由社區護士在平臺上發出轉診申請，服務中心專職管理人員負責聯系對接醫院，實現患者上轉，詳見圖2。

1.5 建立質量控制體系

建立、健全各項制度及標準化操作方案，制定居家護理服務流程、質量安全管理制度、知情同意書等30余項管理制度、應急預案和服務協議，并按照護理程序對各項護理操作進行標準化。建立考核評估細則，對取得居家護理資質認證的護士每年進行評估跟蹤，規范居家護理隊伍的建設和管理，保障護理質量。同時，服務中心專職管理人員通過信息平臺監控居家康復患者結果質量指標，定期隨訪患者滿意度，分析各服務站中各類護士分管患者的差異性，并進行現場評估、及時落實干預措施，確保居家護理規范化、專業化運行。

2 取得成效

2.1 服務規模和能力

區域網格化三級聯動居家護理服務模式不斷完善，居家護理人才庫隊伍不斷狀大和優化，服務站數量不斷增加。截至目前共聘任17家二級以上醫院為居家實踐指導醫院，聘任79名資深護理人員為居家實踐指導老師，聘任20名資深護理人員為疑難護理會診專家，1 304名護士加入市居家護理人才庫；授權126個實體醫療機構為基層居家護理服務站。

2018年至今，出院患者下轉社區6 255人次，為患者提供用藥指導、康復教育、管道更換等，其中上門護理服務32 021例次，疑難患者遠程會診15例次，社區上轉106人次，患者滿意度達98.72%，無投訴、不良事件及護士安全問題發生。

2.2 醫保政策

項目開展后受到多方好評，尤其在醫保基金合理使用方面取得一定成效。2018年4月，《臺州市基本醫療保險居家醫療護理管理辦法》[5]出臺，在全省率先將居家護理納入醫療保險報銷范圍，同時明確收費標準，實現全市97%以上人員可享受居家護理保障政策，緩解了罹患疾病且行動不便特殊人群的經濟負擔，提高居民的幸福感和獲得感。

2.3 行業影響力和科研成果

項目開展以來榮獲浙江省省級課題1項，廳市級課題4項，舉辦繼續教育學習班4期，發表論文10余篇。項目成果《構建居家護理人才培養體系 打造0.5公里居家服務圈》獲2018年中國醫院管理獎護理管理十大價值案例、亞洲醫院管理獎（中國獎）最佳社區參與項目金獎。

3 討論

3.1 區域網格化三級聯動居家護理服務模式有助于落實分級診療

隨著人民生活水平的提高和人口老齡化進程的推進，出院不再是醫療護理服務的終結，絕大多數患者在出院后仍有較高的醫療和護理需求[6]，開展延續護理成為解決此問題的重要方式之一[7]。實行分級診療是引導醫療衛生工作重心下移、資源下沉、關口前移，是解決人民看病難、看病貴的重要舉措[8]。健全的基層醫療服務體系是分級診療的基礎，醫療機構分工合作、服務功能整合是推進分級診療的重要路徑[9]。臺州模式把臺州市作為一個整體區域，通過建立一套系統化的以社區為主體的“三級醫院-二級醫院-社區衛生服務中心”三級聯動居家護理服務體系，以護聯體的形式，重新定位各級各類醫療機構功能，將二級及以上醫院的出院患者延續護理主動下轉到居住地所在的基層醫療服務機構，讓社區護士為出院后居家康復人群提供上門護理服務。同時信息平臺實現雙向轉診功能，也保障了急危重癥患者的有序上轉，緩解基層醫療機構因診療能力不足導致的壓力。由二級以上大型醫院通過人才培養、質量監控等落實優質護理資源下沉，為社區開展居家康復護理提供有力保障，形成醫療機構間分工協作、聯動服務的運行機制。該模式不僅適應醫療衛生事業發展需要和人民健康服務需求，更有力地推進分級診療制度落實，保證了出院患者延續護理的可及性、有效性和可持續性。

3.2 基于分級診療理念的“互聯網+護理服務”能有效縮短服務半徑，更大程度滿足出院患者延續護理需求

2019年2月，國家衛生健康委員會出臺《“互聯網+護理服務”試點工作方案》[1]，該方案提出醫療機構依托互聯網等信息技術，以“線上申請，線下服務”的模式為主，為出院患者及罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務[1]。目前試點省份絕大部分以單個實體醫院為主導開展延續護理模式，存在服務半徑大、可及性差等缺陷，很難滿足日益增長的延續護理服務需求。單個實體醫院尤其是三級甲等醫院因其醫療水平和影響力，往往服務的患者數量更大，而患者的居住區域更分散，對于開展上門護理服務因服務半徑過大局限了其“互聯網+護理服務”的范圍與可持續開展。臺州模式基于分級診療的理念，以打造“0.5公里居家護理服務圈”為目標，通過患者居住地址自動匹配至最近的社區服務站，將上門護理服務的半徑縮到最短，可以更大程度地滿足出院患者的延續護理需求。同時借助互聯網等信息技術，開展疑難護理會診，為基層護理人員上門護理服務提供有力的技術支撐。

3.3 臺州模式的“互聯網+護理服務”可不斷提高基層護理人員的服務能力，有利于分級診療的有序實施

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》[10]中明確提出加強基層醫療衛生人才隊伍建設，加強全科醫師、康復治療師、護理人員等專業人員培養，滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務需求。當前我國分級診療制度建設中的突出問題主要為基層醫療機構服務能力本身嚴重不足[11]，基層醫療機構的醫護人員專業基礎相對薄弱，服務能力、服務質量等仍有較大提升空間，導致居民對基層衛生服務能力信任不足。臺州模式的“互聯網+護理服務”工作，重點內容之一是構建居家護理培訓體系，該培訓體系立足居家護理服務需求，符合我市培訓實踐環境與資源條件，培訓結果顯示：學員理論成績合格率達100%，資質認證技能考核一次合格率達95.4%，學員對培訓工作的總體滿意度為97.8%[4]。該培訓體系的實施有助于培養具有居家護理專長、能較好解決居家護理實際問題的基層護理骨干，提高基層護理人員的職業成就感，提高居民對基層醫療機構的信任，有利于分級診療的有序實施。

3.4 存在的問題與改進建議

因我市基層醫療單位護理人力資源緊張，大部分的居家護理服務只能利用個人業余時間完成，一定程度上影響了基層護理人員的積極性。有待相關管理部門制定相應鼓勵政策和加大人力資源配置，確保基層社區衛生服務中心的護理人員可持續開展“互聯網+護理服務”。

綜上所述，“互聯網+護理服務”的推行是以擴大護理服務供給為立足點和出發點，未來如何將“互聯網+護理服務”落到實處，保障護理服務的連續性和可持續性，是促進護理服務改革與發展的焦點問題。臺州市通過構建基于分級診療理念的“互聯網+護理服務”，讓社區護士成為上門護理主力軍，雙向轉診多維聯動打造“0.5公里居家護理服務圈”，在滿足人民健康需求、提供便捷優質的護理服務的同時，成為優化醫療資源配置，推動分級診療制度建設的重要舉措，對我國“互聯網+護理服務”具體實踐工作和標準的制定具有重要參考作用。