右美托咪定復合羅哌卡因?qū)︼B腦手術患者認知功能障礙及炎癥反應的影響

劉洋 張宏偉 張文華 張君婷 馬琳 劉雙

目前全球65歲以上老年人數(shù)量突破了5億人。據(jù)聯(lián)合國預測，到2025年，60歲以上老年人人口將逾10億。隨著人口老齡化的日益加速，腦血管疾病發(fā)病率也越來越高，而顱腦手術常會因麻醉導致術后不同程度的認知功能障礙。我國65歲以上年齡段認知障礙患者有500多萬人，如此多患者勢必會給家庭、社會帶來沉重的負擔。所以在顱腦手術麻醉方法的選擇中，尋找一種更優(yōu)化的手術麻醉方式，以此減少患者術后的認知功能障礙的出現(xiàn)，才能從根本上解決問題[1]。因此筆者旨在通過臨床對照研究，比較兩種不同的麻醉方法，并于術后對患者進行隨訪，選出一種最優(yōu)的麻醉方式。以之最大程度的減輕患者的認知功能障礙的出現(xiàn)，從更大程度上減輕患者及家屬的負擔。研究結果現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年7月于神經(jīng)外科住院治療并需行外科手術治療的老年顱腦損傷患者共計164例，患者依據(jù)隨機數(shù)字表法平均分成2組，即觀察組與對照組，每組各82例。其中觀察組：男42例，女40例，年齡60～83歲，平均年齡（72.74±18.89）歲，顱腦出血32例，腦腫瘤40例，腦外傷10例；對照組：男45例，女37例，年齡60～84歲，平均年齡（72.13±16.84）歲，顱腦出血30例，腦腫瘤39例，腦外傷13例。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次試驗所有入組患者或家屬本人均知情同意，并已通過醫(yī)院倫理委員會討論同意。

1.2 入組標準和排除標準

1.2.1 入組標準 年齡≥60周歲且需行開顱手術的患者；患者無并發(fā)嚴重的心、腎疾??；無嚴重血液系統(tǒng)疾?。唤?jīng)評估患者身體狀況尚可，可以承受此手術。

1.2.2 排除標準 患者有癡呆及精神病史者；患者有嚴重的腦血管疾病者；曾經(jīng)多次手術病史者；圍術期各系統(tǒng)嚴重感染史；圍術期大失血或出現(xiàn)嚴重酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂者；嚴重糖尿病患者；圍術期應用激素者。

1.3 儀器與方法

麻醉機選擇深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的mindray A5型麻醉機；監(jiān)護儀選擇深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的mindray T8型全自動監(jiān)護儀；生化分析儀選擇日本日立公司生產(chǎn)的7600-020全自動生化分析儀；血氣分析儀選擇羅氏公司生產(chǎn)的Roche Cobas B-123系列血氣分析儀。

兩組患者均常規(guī)術前禁飲食。兩組均于術前30 min肌肉注射咪達唑侖5 mg、阿托品0.5 mg?；颊唛_放靜脈通路，持續(xù)面罩吸氧，全程心電監(jiān)護，注射10 min后，對照組給予0.5%羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20090271，規(guī)格119.2 mg）30 mL聯(lián)合1%利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H11022388，規(guī)格10 mL：0.2 g）10 mL于10 min內(nèi)泵入；觀察組給予0.5%羅哌卡因30 mL聯(lián)合1%利多卡因10 mL，并加用右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20110097，規(guī)格2 mL：2 mg）0.5μg/kg。

在患者心理測驗前，肘正中靜脈抽取血液3 mL，于試管內(nèi)靜置1 h，待血液凝固后2 000 r/min離心15 min，移取血清1.5 mL放于EP管中，-70℃保存待測。將試管置于全自動生化分析儀中，分別測量患者血漿中的IL-6、Cort濃度，ELLSA試劑均由深圳晶美生物工程有限責任公司生產(chǎn)。

1.4 評價指標

麻醉后即刻（t1）、麻醉后6 h（t2）及麻醉后24 h（t3）測定患者血清中的白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及皮質(zhì)醇（cortisol，Cort）濃度水平；同時所有入組患者在上述時間點進行簡易智力量表（mini-mental state examination，MMSE）測試。量表中包含以下參數(shù)：定向力、注意力、回憶能力、計算能力、記憶力、語言能力，分數(shù)0～30分，若分數(shù)低于24分則認為是認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[2]。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，并采用t檢驗；計數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，均取P＜0.05記為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 IL-6、Cort濃度比較

兩組患者t1時間IL-6及Cort濃度間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），t2、t3時間觀察組IL-6及Cort濃度均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體如表1。

表1 兩組IL-6、Cort濃度比較（±s）

表1 兩組IL-6、Cort濃度比較（±s）

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2.2 簡易智力量表MMSE測量結果

在術前1 d、術后3 d、術后7 d可以看出，觀察組評分結果高于對照組，但僅在后3 d、術后7 d結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體如表2。

表2 兩組患者簡易智力量表MMSE測量結果（分，±s）

表2 兩組患者簡易智力量表MMSE測量結果（分，±s）

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2.3 POCD發(fā)生率比較

觀察組術前1 d POCD發(fā)病率間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；患者術后各時間段POCD發(fā)病率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體如表3。

表3 兩組POCD發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

POCD是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中最為常見的一種，尤其好發(fā)于老年人術后。我國目前正處于加速老齡化的趨勢，因此，加強對POCD的研究，找尋更為合適的治療方法是目前臨床所需。以往有關POCD的研究多關注于腦梗死患者的認知功能變化[3]，而對于外科手術后的POCD其認知功能的評估也容易被忽視，尤其是關于右美托咪定復合羅哌卡因?qū)︼B腦術后的POCD的影響報道較為少見。目前研究認為[4]，要想治療POCD就需找出一種在抑制炎癥的同時能夠保護中樞神經(jīng)的藥物。右美托咪定是一種常用的麻醉輔助用藥，該藥物通過高選擇性的興奮突觸前膜受體，負反饋對交感神經(jīng)進行調(diào)控，從而起到鎮(zhèn)靜作用。以往有學者研究指出[5]，右美托咪定可有效降低術后炎癥介質(zhì)。羅哌卡因是近年來新研制出的長效酰胺類局部麻醉藥品，其化學結構類似于布比卡因，與其互為同分異構體，有研究表明[6]，羅哌卡因的心臟毒性以及神經(jīng)毒性均遠低于同類別藥物。

文章將右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合用于術后POCD患者臨床治療當中[7]。右美托咪定具有良好的催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮作用，可有效改善圍術期刺激所引發(fā)的心率增快及血壓升高，保證術間患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[8]。羅哌卡因具有起效時間短，鎮(zhèn)靜作用強的優(yōu)勢[9]，目前也已廣泛應用于門診手術的麻醉中。上述兩種藥物各自具有不同優(yōu)勢，聯(lián)合使用可有效減少藥物的使用劑量、降低不良反應，減少成本[10]。

本次研究當中，觀察組患者治療有效率明顯高于對照組患者，這說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可有效提高術后POCD治療效果，減輕患者痛苦。同時，本次研究中，觀察組患者不良反應出現(xiàn)情況明顯少于對照組，該結果表明，聯(lián)合使用右美托咪定及羅哌卡因可有效減少不良反應出現(xiàn)情況，安全性優(yōu)于單一用藥，與以往文獻報道吻合[11-12]。此外，本次研究結果中，觀察組患者認知程度明顯優(yōu)于對照組，該結果提示，聯(lián)合用藥可減輕患者痛苦，加速患者恢復，提升患者滿意程度，減少醫(yī)療糾紛。

綜上所述，右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合治療術后POCD患者療效好，不良反應少，減輕了患者痛苦及經(jīng)濟負擔。