B超下TAP阻滯全麻對婦科腹腔鏡術的影響

張文遠

近年來，腹腔鏡手術已成為治療多種婦科疾病的主要方式，具有創傷小、恢復快、疼痛小等多種優點，但是仍舊存在一定疼痛，甚至有部分患者疼痛劇烈，可導致嚴重應激反應，并不利于手術安全，因而多通過麻醉消除疼痛，以促進手術順利進行。目前，臨床實施婦科腹腔鏡手術治療時，常給予靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）麻醉，但是術后出現呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐、過度鎮靜的風險較大，且術后活動受限較為顯著，因而臨床應用存在局限性[1]。隨著醫療技術的進步與成熟，B超技術得到了臨床廣泛應用，通過B超引導下腹橫肌平面（transverse abdominal muscle plane，TAP）阻滯復合全麻得到了應用，可有效阻斷腹壁前側的感覺神經，實現較好的鎮痛效果，且安全性較高，有望成為婦科腹腔鏡手術麻醉的新選擇。為分析B超引導下TAP阻滯復合全麻在婦科腹腔鏡手術中的麻醉效果，筆者所在醫院特以收治的104例患者為對象進行研究，現對過程及結果進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究時間為2018年7月—2020年7月，研究對象均在醫院接受診治，以隨機數字表法均分成試驗組52例及參照組52例。入組患者均為自愿，表示對過程知情，不存在麻醉禁忌證、凝血異常情況，且研究獲得了醫院倫理委員會批準（H20180725）。試驗組中，年齡25～58歲，平均（41.57±3.85）歲。參照組中，年齡24～59歲，平均（41.51±3.76）歲。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組入室后，均監測心率、血壓等指標，開放靜脈通路并在術中滴注復方乳酸鈉（浙江濟民制藥股份有限公司，規格：500 mL，批號：H20003207），劑量為6 mL/kg。靜脈注射0.3 mg/kg的依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：10 mL：20 mg，批 號：H20020511），0.03 mg/kg的 咪 唑達侖（江蘇九旭藥業有限公司，規格：1 mL：5 mg，批號：H20143222），3～4 g/kg的芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，規格：10 mL：0.5 mg×2支，批號：H20123298）以及0.6 mg/kg的羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，規格：2.5 mL：25 mg，批號：H20103495）進行麻醉誘導。行氣管插管通氣，術中持續泵注4～8 mg/（kg·h）的丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，規格：10 mL：0.1 g，批號：H20040079）、0.05～0.1 mg/（kg·min）的瑞芬太尼以及0.5 mg/（kg·h）的阿曲庫銨（The Wellcome Foundation Limited，規格：5 mL：10 mg，批號：H20090441）維持麻醉[2]。兩組麻醉阻滯方法如下。

對皮膚進行消毒后以超聲診斷儀，掃描髂前上棘和第12肋平腋前線，根據實際情況合理調整相關參數，以神經阻滯針離開探頭1～2 cm處以平面內技術進針，超聲確認針尖到達腹橫肌平面且在回抽無血后注入3 mL生理鹽水，待生理鹽水擴散后給予試驗組患者30 mL 0.25%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca Pty Ltd，規格：100 mL：0.2 g，批號：H20100083），以相同步驟對另一側進行阻滯麻醉。參照組注入相同容量的生理鹽水，TAP麻醉15 min后實施手術，切皮前需再次給予芬太尼。

1.3 觀察指標

不良反應情況：記錄兩組患者發生不良反應的情況并進行對比，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、低血壓。

學流動力學情況：記錄2組女性T0（氣腹前）、T1（氣腹后）、T2（排氣后）的血流動力學指標，包括血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

麻醉情況：術后取視覺模擬評分法（visual analogue scale /score，VAS）[3]評估患者疼痛情況，具體做法是：取一張空白紙條后劃分為10段，左端記為0，表示無痛，右端記為10，表示劇烈疼痛，中間各段表示不同程度疼痛，指導患者根據自我感覺選擇疼痛段，量表分值為0～10分，分值越大疼痛約為劇烈；術后取Ramsay評價[4]鎮靜情況，根據患者表現進行評估，包括：1分表示煩躁不安；2分表示安靜、清醒合作；3分表示嗜睡，對于指令反應較為敏捷；4分表示為淺睡眠，可快速喚醒；5分表示入睡，對于呼叫反應較為遲鈍，6分表示深睡，呼叫無反應。分值越低，表示鎮靜效果越差；記錄兩組芬太尼用量、蘇醒時間以及肛門排氣時間。

1.4 統計學方法

將SPSS 22.0作為本研究的數據處理軟件，以（n，%）表示計數資料，采用χ2檢驗，以（±s）表示計量資料，采用t檢驗，P＜0.05可視為數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良反應情況

經查看麻醉記錄單發現，試驗組與參照組間的不良反應發生率差異有統計學意義（P＜0.05）且試驗組顯著較低，具體數據見表1。

表1 不良反應發生率量表

2.2 血流動力學指標評估

經分析發現，兩組T0時刻的SpO2、RR、心率、MAP差異無統計學意義（P＞0.05）；T1及T2時刻的各項血流動力學差異有統計學意義（P＜0.05）數據見表2。

表2 血流動力學指標評估量表（±s）

表2 血流動力學指標評估量表（±s）

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2.3 麻醉情況分析

表3 中的數據顯示，試驗組與參照組間的VAS評分、Ramsay評分、芬太尼用量、蘇醒時間以及肛門排氣時間差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 麻醉情況分析量表（±s）

表3 麻醉情況分析量表（±s）

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3 討論

腹腔鏡指的是帶有微型攝像頭的一種電子胃鏡，可通過對腹腔鏡進行監視來獲取更加清晰的腹腔情況圖像，有利于對病情準確判斷，近年來的應用較為廣泛，尤其是應用于婦科疾病。雖然腹腔鏡所造成的創傷較小，但是仍舊需要通過麻醉來降低患者疼痛感，以保證手術順利、安全進行。麻醉方法具有重要性，合理的麻醉方法不僅能夠實現較好的鎮靜、鎮痛效果，還可減輕患者應激反應，較少麻醉藥物用量，以促進患者術后盡快蘇醒[5-6]。

第一對腰神經以及低位胸神經主要支配腹部皮膚、肌肉以及壁腹膜的神經，TAP阻滯麻醉通過腹橫肌平面注射，可有效對T7～L1腹部感覺神經進行阻滯，從而隔斷疼痛傳導[7]。傳統的TAP阻滯主要是以解剖位為依據，通過腹內、外斜肌刺入穿刺針，以突破感為阻滯成功標志，安全性較高[8]。近年來，超聲技術不斷發展和成熟，臨床將其應用于TAP阻滯復合全麻中，可保證麻藥準確注入TAP中，同時還可避免對機體造成不必要的損傷，阻滯成功率較高[9-10]。

目前臨床以確定B超引導下TAP阻滯復合全麻在婦科腹腔鏡手術的效果，但是相關研究較少，因而具體優勢尚無完全定論[11]。經本研究分別給予患者靜脈自控鎮痛與B超引導下TAP阻滯復合全麻后發現，前者不良反應發生率達到15.38%，而后者僅為3.85%，且B超引導下TAP阻滯復合全麻對于患者的血流動力學的影響較小，且術后VAS評分與Ramsay評分較低，還可縮短蘇醒時間與肛門排氣時間，減少芬太尼用量[12]。原因是TAP阻滯后，可對機體腹部的交感神經興奮性以及應激反應進行抑制，因而術后發生不良反應的風險較低，因而麻醉效果更為顯著[13]。

綜上所述，對接受婦科腹腔鏡手術治療的患者實施B超引導下TAP阻滯復合全麻的鎮痛效果更為顯著，可有效減少芬太尼用量，降低不良反應發生率，且血流動力學更為穩定，有利于術后康復。