LISA技術在新生兒呼吸窘迫綜合征中的臨床應用

王洪娟

近幾年來InSurE技術已成為治療新生兒呼吸窘迫綜合征的研究熱點，即首先經氣管插管注入肺表面活性物質，而后拔出氣管插管繼續給予無創通氣治療。然而較多臨床實踐及相關文獻研究表明，InSurE技術在實際臨床操作中，應用氣管插管及正壓通氣治療會對患兒氣道造成一定程度的損傷，造成患兒心率及血氧飽和度不穩定，從而引發腦損傷或腦出血[1-2]，甚至會升高患兒支氣管肺發育不良的概率，引起肺損傷[3]。隨著醫療發展水平的不斷進步，經一次性使用呼吸道用吸引導管注入肺表面活性物質（less invasive surfactant administration，LISA）技術給藥目前在臨床上逐漸使用，對患兒造成的不良影響明顯降低，此技術上的可行性相對較高，而該方式在國內的研究相對較少，鮮有報道，為此本研究專門探討了LISA技術治療早產兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）的效果并與經氣管插管注入肺表面活性物質（intubation-surfactant-extubation，InSurE）技術相對比，以期為臨床研究及治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月—2019年12月收治的新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）患兒75例作為研究對象。（1）納入標準：出生后12 h內未使用氣管插管；均為早產兒；吸入氧濃度（fraction of inspire O2，FiO2）超過40%，符合NRDS診斷標準[4]。（2）排除標準：嚴重感染、先天性臍膨出、膈疝、畸形、氣管食管瘺等。按照隨機數字表法將其分為LISA組、InSurE組，LISA組38例，InSurE組37例。本研究是經過醫院倫理委員會批準，經患兒家屬知情同意后開始的研究。

1.2 方法

兩組應用肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）的標準為SpO2低于88%，FiO2超過40%且持續正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）壓力值大于6 cmH2O，給予患兒PS。（1）LISA組患兒予以LISA聯合DuoPAP治療：使用一次性注射器（5 mL）將PS抽出，并預留出2 mL的空氣，將一次性使用呼吸道用吸引導管并按預期標記插入，插入的深度依據患兒體質量進行（體質量低于1 kg插入6 cm，體質量1～1.5 kg插入7 cm，體質量1.5～2.5 kg插入8 cm），操作需在直視喉鏡下實行，在達到預期位置后進行固定并連接一次性注射器，注入PS，注入完成后繼續連接DuoPAP通氣。（2）InSurE組患兒給予InSurE聯合DuoPAP治療：氣管插管，在導管固定后將PS一次性注入后先進行1 min的正壓通氣，然后拔管后行DuoPAP。

1.3 觀察指標及判定標準

主要記錄并觀察兩組患兒在治療后2 h、12 h、24 h、48 h、72 h的動脈氧分壓（arterial oxygen partial pressure，PaO2）、pH、二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）的變化、臨床癥狀、體征、并發癥、死亡率、住院時間以及72 h內機械通氣率等指標情況，其中并發癥包括早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）、氣胸、顱內出血、壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）及支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件對資料進行整理、匯總、描述及分析。計量資料（胎齡、出生體質量、年齡、pH、PaO2、PaCO2等）表示為（±s），比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料（性別、分娩類型、RDS程度、有無胎膜早破等）表示為（n，%），采用χ2檢驗。選取以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較

LISA組男15例，女23例；胎齡29～34周，平均（32.05±1.41）周；剖宮產27例，自然分娩11例。InSurE組男19例，女18例；胎齡29～34周，平均（32.55±1.45）周；剖宮產27例，自然分娩10例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料

2.2 兩組主要指標變化情況比較

LISA組患兒動脈氧分壓（PaO2）、pH在2 h、12 h比InSurE組升高，在24 h、48 h及72 h無差別；LISA組患兒CO2分壓（PaCO2）比InSurE組在2 h、12 h、24 h均降低，在48 h、72 h無明顯差別。見表2~表4。

表2 LISA組與InSurE組PaO2的比較（mmHg，±s）

表2 LISA組與InSurE組PaO2的比較（mmHg，±s）

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表4 LISA組與InSurE組pH的比較（x- ±s）

2.3 兩組臨床轉歸比較

LISA組患兒與InSurE組相比較，總的無創通氣時長、總住院時長均有所縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組死亡率、ROP、氣胸、顱內出血、NEC及BPD等并發癥發生率的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 LISA組與InSurE組臨床轉歸比較

3 討論

在1990年時瑞典首次提出InSurE技術，而且臨床也已證實應用InSurE技術，可以降低機械通氣率，使支氣管肺發育不良的發生率有所降低，使機械通氣時間有所縮短[5]。根據2016年歐洲RDS指南，對于有自主呼吸的早產兒，InSurE技術是首先選擇的治療方案[6]，最新版2019年RDS指南提出LISA技術是作為無創呼吸支持下有自主呼吸的早產兒應用PS治療的更優給藥方式[7-8]，因此LISA技術是目前治療RDS的重要治療方式，亦是研究熱點。該技術能在患兒自主呼吸下注入PS，因此減少了氣管插管可能導致的傷害，同時可以將機械通氣率降低。自第一次報道以來，有較多關于早產兒運用LISA治療RDS的臨床效果研究產生，游芳等[9]的研究表明LISA技術可降低BPD的發生率。

本研究顯示，LISA組患兒在治療后的2 h、12 h，PaO2、pH均比InSurE組升高明顯，LISA組在治療后的2 h、12 h及24 h，PaCo2比InSurE組下降。本數據表明，LISA組在提高氧濃度、減少CO2潴留方面比InSurE組有優勢。考慮是LISA技術在實際臨床操作中可以在患兒自主呼吸下注入PS，氣體交換較為有利。在最初的12 h，LISA組pH上升較快，可能是因為：經LISA注入PS后，氧合可以快速增加，有利于CO2排出，PaO2較快升高，從而使呼吸性酸中毒得以迅速改善，pH升高。而經過治療24 h后，兩者的差異不明顯。原因可能為：PS可以明顯改善肺表面張力，使患兒氧合明顯好轉，氧分壓有了較快的升高，二氧化碳較快下降，酸中毒立即改善。本數據提示，應用LISA注入PS后聯接DuoPAP治療早產兒RDS能顯著提高療效，血氣指標得到明顯改善。本研究中LISA組與InSurE組相對比，無創呼吸支持時長及住院時長有所縮短。其原因可能為：引起早產RDS患兒應用無創呼吸支持失敗的關鍵因素之一是呼吸性酸中毒，運用LISA注入PS技術后繼續聯結DuoPAP治療早產兒RDS減少了呼吸性酸中毒的發生，故而使早產兒無創呼吸支持成功率提高。因此LISA組可使血氧濃度較快升高，氧合改善相對較快，可使呼吸支持時長、住院時長相對縮短，而且可以減少患兒再次使用機械通氣的比率，可視為早產兒肺保護策略的一部分[10]。兩組患兒的死亡率、ROP、氣胸、顱內出血、NEC及BPD等并發癥發生率進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），此結論也與馮明華等[11]報道結論不同，馮明華等[11]研究表明LISA技術可以明顯降低并發癥發生率及患兒死亡率，Aldana-Aguirre等[12]認為LISA技術可降低支氣管肺發育不良的死亡率，由此也證實LISA技術不會增加RDS 患兒的死亡率，并發癥發生率較低，也提示了LISA技術的安全性較高。

表3 LISA組與InSurE組PaCO2的比較（mmHg，±s）

表3 LISA組與InSurE組PaCO2的比較（mmHg，±s）

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綜上所述，使用LISA技術聯合DuoPAP 治療早產兒RDS的臨床效果較佳且具有一定安全性，優于InSurE技術，但本次觀察中均使用小樣本，因此還需要未來的大樣本分析以及多中心研究，進一步確定結論。