腫瘤靶向藥物納入醫(yī)保支付范圍可行性研究

涂磊昊 林振呂 王珊珊 王曉玲

我國每年新增的腫瘤患者達(dá)數(shù)百萬，可占全球腫瘤的患者的1 / 5，腫瘤患者的死亡率可達(dá)到全球腫瘤死亡率的1 / 4，腫瘤已經(jīng)是導(dǎo)致國民的第一位死因，不僅增加患者的傷痛，還給其家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。隨著抗癌藥物的研發(fā)，為腫瘤患者帶來了新的曙光，抗腫瘤靶向藥物的臨床療效已經(jīng)得到廣大醫(yī)患認(rèn)可，與傳統(tǒng)化療藥物相比，靶向藥物選擇性高、毒性低、療效好，可顯著延長患者的生存時(shí)間[2]。但靶向治療藥物費(fèi)用昂貴，大部分未進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄，患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然很嚴(yán)重，很多患者面對高昂的價(jià)格而因病返貧。城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展，是對大病患者所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用的進(jìn)一步保障。各地可根據(jù)確定大病保險(xiǎn)的目錄，將靶向藥物進(jìn)入醫(yī)保，可提升患者用藥依從和緩解部分醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[3]。

1 研究背景

德國基于附加價(jià)值評(píng)估，由德國醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)會(huì)進(jìn)行價(jià)格攤牌，由德國聯(lián)邦共同委員會(huì)列入醫(yī)保目錄。韓國基于經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，經(jīng)健康保險(xiǎn)審核和評(píng)估服務(wù)局積極推薦的專利藥才能和國民健康保險(xiǎn)公司攤牌，由衛(wèi)生和社會(huì)福利部決策是否進(jìn)行醫(yī)保補(bǔ)償。我國將靶向藥物納入醫(yī)保實(shí)施的比較晚。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）中，對部分專利藥物、獨(dú)家生產(chǎn)藥物，建立多方參與、公開透明的談判機(jī)制。2017年下半年，我國某城市醫(yī)保患者開始正式享受到靶向藥物的報(bào)銷補(bǔ)償，詳見表1。

表1 某市靶向藥政策前后價(jià)格比較

靶向藥物進(jìn)入醫(yī)保，不但為患者的生存帶來很大益處，對醫(yī)療結(jié)構(gòu)的可持續(xù)影響會(huì)帶來什么樣的結(jié)果？陳治水等[4]研究以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院為例，分析靶向藥物納入醫(yī)保報(bào)銷對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響評(píng)估中，根據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，靶向藥政策改革后，門診每月上漲20.04人次，門診和住院費(fèi)用下降33.44元和468.75元，藥占比出現(xiàn)1.8%和1.89%的漲幅，門診輔助用藥比例降幅為0.61%，患者自費(fèi)比例下降，補(bǔ)償比例提高。其研究說明靶向藥物納入醫(yī)保使患者個(gè)人負(fù)擔(dān)得到控制，但對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核帶來了雙重壓力，需頂層設(shè)計(jì)統(tǒng)籌和綜合治理。既往認(rèn)為靶向藥物進(jìn)入醫(yī)保在基金平衡的基礎(chǔ)上可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面上，對患者就醫(yī)的選擇、患者負(fù)擔(dān)、藥占比、合理用藥的影響趨勢，沒有明確的證據(jù)。本研究利用間斷時(shí)間序列來分析靶向藥物納入醫(yī)保前后的政策影響，為醫(yī)改政策的持續(xù)惠民提供參考。

2 資料和方法

2.1 研究資料

本研究將我院腫瘤科門診作為研究對象，將2019年1月—2020年1月靶向藥納入醫(yī)保工作后的資料進(jìn)行分析，并將2016年9月—2017年8月靶向藥物未納入醫(yī)保進(jìn)行分析。并通過全院-科室-費(fèi)用結(jié)構(gòu)-費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)集，完成本研究對數(shù)據(jù)資料的需求。

2.2 方法

本研究將靶向藥物在推行醫(yī)保支付前后的門診人次及費(fèi)用進(jìn)行分析，采用Stata軟件分析和作圖，根據(jù)計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)間斷時(shí)間序列分析來評(píng)價(jià)靶向藥物納入醫(yī)保前后的影響，盡可能的多收集數(shù)據(jù)資料。本研究分門診和住院就診人群，涉及的變量包括服務(wù)量（人/次）、次均費(fèi)用（元）、藥占比（%）、實(shí)際補(bǔ)償比（%）、自費(fèi)比例（%），合理用藥采用輔助用藥占比，考慮到輔助用藥界定問題，從藥事管理角度將輔助用藥定為所有中成藥、中草藥及部分胸腺類免疫類藥物，實(shí)際補(bǔ)償比通過醫(yī)保補(bǔ)償金額和就診總費(fèi)用的比值；自費(fèi)比例是純丙類收費(fèi)占就診總費(fèi)用比。

3 結(jié)果

3.1 服務(wù)量、次均費(fèi)用的間斷序列模型

靶向藥物納入醫(yī)保報(bào)銷后，腫瘤科門診醫(yī)保后的門診量上漲132.45人次，醫(yī)保前的門診趨勢為每月下降17.75人次，而醫(yī)保后的趨勢每月上漲（37.75-17.75）=20人次，較醫(yī)保前趨勢變動(dòng)增長37.75人次；醫(yī)保后門診次均費(fèi)用降幅139.76元，醫(yī)保前門診次均趨勢每月漲幅58.26元，而醫(yī)保后該趨勢變?yōu)槊吭律蠞q（58.26-33.52）=24.74元。而住院次均費(fèi)用，醫(yī)保后隨即下降了923.15元，醫(yī)保趨勢變化每月下降472.69元，每月住院次均下降為164.38元，如表2所示。

表2 服務(wù)量、次均費(fèi)用的間斷序列模型分析表

3.2 藥占比、輔助用藥占比

醫(yī)保后門診和住院分別上漲了4.16%、6.35%，醫(yī)保前的基線趨勢每月分別下降1.31%、1.61%，醫(yī)保后則出現(xiàn)了1.82%、1.89%的漲幅。輔助用藥占比，門診出現(xiàn)0.62%的長期降幅，住院出現(xiàn)0.32%的長期降幅，如表3所示。

表3 藥占比、輔助用藥占比分析

3.3 自費(fèi)比例、實(shí)際補(bǔ)償比的間斷序列

門診和住院的自費(fèi)比例顯著下降，實(shí)際補(bǔ)償比例明顯增長，從趨勢變化看，醫(yī)保后門診類實(shí)際補(bǔ)償比出現(xiàn)1.12%的降幅趨勢變化，其余趨勢，變化不大。如表4所示。

表4 自費(fèi)比例、實(shí)際補(bǔ)償比的間斷序列分析

4 討論

本研究通過對某院靶向藥物入醫(yī)保前和醫(yī)保后進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保患者門診量的下降出現(xiàn)反彈，經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，此階段醫(yī)院并沒有受相關(guān)政策影響，僅僅是門診發(fā)生的腫瘤相關(guān)費(fèi)用可享受門診特種病的報(bào)銷待遇，因此考慮是靶向藥物納入醫(yī)保，使患者在門診開靶向藥[5]。對于住院人數(shù)，靶向藥入醫(yī)保的影響不大，可見，靶向藥入醫(yī)保的杠桿作用提高了腫瘤患者門診就醫(yī)的依從性，使部分靶向藥治療的需求在專科門診就可得到滿足[6]。

患者的次均費(fèi)用低開低走。靶向藥物價(jià)格較高，導(dǎo)致次均費(fèi)用上漲，但無論是門診亦或是住院，腫瘤患者此均費(fèi)用的漲勢受到控制，可替代其他治療方案，由此得知，靶向治療并不會(huì)增加整體社會(huì)負(fù)擔(dān)[7-8]。研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保后患者自費(fèi)比例顯著下降，患者實(shí)際得到的補(bǔ)償明顯增加，醫(yī)保確實(shí)惠民，可抑制因病致貧[9]。但實(shí)際補(bǔ)償比趨勢來看，可出現(xiàn)回落，可能是醫(yī)保報(bào)銷政策的原因，進(jìn)入大額部分的患者在統(tǒng)籌部分報(bào)銷比例低，使用靶向治療藥物，可增加報(bào)銷范圍額度，使更多的患者進(jìn)入大額報(bào)銷部分，增加了整體負(fù)擔(dān)[10]。

輔助用藥的價(jià)值需促進(jìn)藥物合理使用[11]。本研究結(jié)果顯示，非治療用藥得以壓縮，合理用藥得到保障，從藥占比數(shù)據(jù)分析來看，醫(yī)藥分開改革后，藥占比持續(xù)低走，但靶向藥物入醫(yī)保后，藥占比有回升趨勢[12]。藥占比數(shù)值和合理用藥本身無多大聯(lián)系，在滿足患者用藥需求時(shí)，合理用藥，給予患者正向引導(dǎo)，為腫瘤患者提供安全、有效、價(jià)格合理的腫瘤藥物[13]。

綜上所述，將患者作為服務(wù)中心，得到實(shí)惠，回歸合理藥價(jià)，是靶向藥物納入醫(yī)保的目的，有助減輕患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)，還可提升臨床合理用藥。