術后局部復發腎癌的臨床病理特點及二次手術治療效果研究

高占峰 杜浩 李天明 于廣海

腎癌是常見的泌尿系統腫瘤,臨床表現為腰痛、血尿,發病率較高,發達國家發病率高于發展中國家［1］。據美國腫瘤登記數據顯示,腎癌在男性腫瘤中發病率位于第6 位,嚴重威脅人們的生命［2］。手術切除是腎癌的首選治療方式,可根據具體情況選擇腎部分切除或根治性腎切除,但有研究顯示,大多數腎癌患者因病情需進行二次手術,其中腎癌根治術后約30%左右患者會出現遠處轉移,但僅有3%左右的患者會出現局部復發［3］。目前對于局部復發腎癌尚無標準的治療推薦,尤其是手術治療在局部復發腎癌患者中的作用仍存在爭議。因此,本研究對術后局部復發腎癌的臨床病理特點進行分析,并探討二次手術治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016 年1 月～2020 年1 月本院的300 例腎癌患者的臨床及病理資料,其中男177 例,女123 例；年齡41～70 歲,平均年齡(56.25±5.09)歲。納入標準：①符合腎細胞癌分子病理研究進展及檢測專家共識診斷標準［4］,均經過病理診斷確診；②影像學確診；③預計生存期>3 個月。排除標準：①有嚴重感染,其他器官嚴重疾病；②慢性腎功能不全者；③臨床資料不完整患者。

1.2方法 腎臟部分切除術后復發灶手術切除范圍：腹腔鏡探查,全身麻醉(全麻)后,肋骨邊緣下方的腋后線處切口,后腹腔中置入擴張氣囊,注500 ml 氣體。分離腎臟周圍筋膜。在腎臟后方至腎門的部分應用超聲刀鈍性分離,對腎蒂進行游離,夾閉、切斷。將腎臟、腎上腺、腎周脂肪及可疑淋巴結組織等切除后,送病理檢查。局部復發患者麻醉下開放手術：術中切除可疑腎上腺轉移灶、軟組織轉移灶、淋巴結轉移灶,同時左側盡可能清掃腹主動脈旁從橫膈到腹主動脈分叉淋巴結,右側清掃腔靜脈旁及腔靜脈腹主動脈間從橫膈到大血管分叉淋巴結。術后均給予多吉美(拜耳醫藥保健股份公司,國藥準字H20 160201；規格：0.2 g)400 mg/次,2 次/d。

1.3觀察指標 分析患者的復發情況及復發患者臨床病理特點和二次治療效果。臨床病理特點包括性別、原發灶TNM 分期、病理類型。

2 結果

2.1復發情況 300 例患者均順利出院,無圍術期死亡病例,其中腎部分切除151 例,根治性腎切除149 例；隨訪17～24 個月,平均隨訪(20.45±1.19)個月；復發24 例,復發率為8%；復發時間11～18 個月,平均復發時間(15.21±1.41)個月。

2.2復發患者臨床病理特點 24 例復發患者中,男性、透明細胞癌、原發灶TNM 分期PN1M0的占比均較高。見表1。

表1 24 例復發患者臨床病理特點分析［n(%)］

2.3復發患者二次治療效果分析 24 例復發患者中,21 例進行二次切除術及靶向藥物(多吉美)治療,3 例僅給予靶向藥物(多吉美)治療。術后完成隨訪22 例,隨訪率為91.67%；隨訪過程中,1 例發生再次復發,復發率為4.55%(1/22)；二次手術后,1 年無瘤生存19 例,3 年無瘤生存12 例。

3 討論

腎癌發生率較高,約占所有成年惡性腫瘤的3%～5%,大多數腎癌無癥狀,僅在體檢時被發現,近年來隨著健康體檢和影像學的普及,越來越多的腎癌被發現并進行早期手術根治治療,改善患者預后［5］。在選擇手術時可選擇根治性手術和部分腎切除術,但不管哪種手術術后復發的可能性較高,約40%患者會出現遠處轉移,局部復發較為少見。但若得不到有效治療復發后約85%的患者會在1年內死亡,嚴重威脅患者的生命。

本研究對所有患者進行隨訪,結果顯示,300 例患者中復發24 例,復發率為8%,與本院收治患者分期較晚有關,PT4N0M0與PN1M0合計80 例,而PT1～2N0M0的復發率僅為1.30%,遠遠低于相關文獻報道。本院經驗是,術前如果相關影像學檢查提示可疑淋巴結轉移患者,可行淋巴結清掃,有助于明確患者分期,指導術后相關輔助治療。部分外科醫生認為不應該切除腎上腺,因為同側腎上腺轉移的幾率和相關的病發率較低,目前,2010 歐洲泌尿外科學會指南指出：如果術前分期提示腎上腺組織無異常,術中并未發現腎上腺結節或上極巨大腫瘤無直接侵犯腎上腺時,則不存在腎上腺切除術指征。

本研究結果顯示,24 例復發患者中,男性、透明細胞癌、原發灶TNM 分期PN1M0的占比均較高。上述情況在術后局部復發腎癌的幾率更大,臨床應對該類患者引起相當的重視,盡早發現腫瘤復發情況,及時進行治療,降低局部復發的發生率。周鑫等［6］研究中,對于腎癌根治術后局部復發的患者,采用輔助靶向治療能使患者生存獲益,與本研究結果相似。對于術后局部復發腎癌應給予二次手術治療,改善患者預后。本研究中,24 例復發患者中,21 例進行二次切除術及靶向藥物(多吉美)治療,3 例僅給予靶向藥物(多吉美)治療。術后完成隨訪22 例,隨訪率為91.67%；隨訪過程中,1 例發生再次復發,復發率為4.55%(1/22)；二次手術后,1 年無瘤生存19 例,3 年無瘤生存12 例。提示,對術后局部復發腎癌患者進行二次手術及靶向治療可有效切除腫瘤,達到腫瘤減瘤的目的,提高患者生存率,同時多吉美作為小分子多靶點抑制劑,能抑制腫瘤細胞增殖,抑制形成新生血管,切斷腫瘤細胞的營養供應,抑制腫瘤細胞生長,提高患者生存質量。但本研究病例數仍較少,隨訪時間較短,后期應加大樣本量,延長隨訪時間進一步深入研究。

綜上所述,對于腎癌術后局部復發患者,二次手術是可行的,臨床應根據病理結果及時治療,延緩患者的進展,提高患者生活質量。