輸尿管軟鏡與經皮腎鏡治療直徑≤3 cm腎結石的療效比較

朱大金 劉寧 周正東 張軍

就人類泌尿系統而言,腎結石是發病率較高的常見病,尤其在中青年人群中,更易患此病,復發率普遍較高。由于結石大小不同,實際臨床癥狀可能有很大差異,這種差異為腎結石的臨床治療提供了重要參考。腎結石是泌尿外科的常見病、多發病。目前臨床治療腎結石多以碎石取石術為主。經皮腎鏡取石術適應證包括所有需手術干預的腎結石。RIRS 適應證包括體外沖擊波碎石術(ESWL)定位困難的、X 線陰性腎結石(直徑<2 cm)；結石堅硬、不利于ESWL 治療者；腎盞憩室內結石等。近年來,隨著醫療研究不斷深入,輸尿管軟鏡下激光碎石術因無創優勢在臨床腎結石治療中得到廣泛應用［1-3］。本研究納入50 例腎結石患者,根據手術方式差異進行回顧性分析,比較兩組患者住院天數及手術用時、術中失血量、住院費用、結石清除率、術后并發癥發生率,探討輸尿管軟鏡與經皮腎鏡治療直徑≤3 cm 腎結石的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年4 月1 日～2020 年1 月31 日本院住院腎結石患者50 例,根據手術方案不同分為RIRS 組與經皮組,各25 例。RIRS 組：女11 例,男14 例；年齡36～72 歲,平均年齡(53±10)歲；結石直徑1.5～3.0 cm,平均結石直徑(1.824±0.390)cm；體質量指數18.2～30.9 kg/m2,平均體質量指數(24.5±3.6)kg/m2。經皮組：女11 例,男14 例；年齡25～67 歲,平均年齡(48±11)歲；結石直徑1.0～3.0 cm,平均結石直徑(1.996±0.436)cm；體質量指數17.7～32.0 kg/m2,平均體質量指數(25.6±3.8)kg/m2。兩組患者性別、年齡、結石直徑、體質量指數等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：患者及家屬知情并簽署同意書；均經影像學檢查證實為腎結石；結石直徑≤3.0 cm；符合手術指征。排除標準：合并肝、腎等重要臟器器質性病變者；存在腎結核、脊柱畸形、尿路上皮腫瘤等疾病者；凝血機制紊亂或活動性出血者；合并溝通障礙、意識不清或精神疾病者；結石>3 cm 者。

1.3方法

1.3.1經皮組 全身麻醉成功后,取截石位,常規消毒鋪巾,直視下置入輸尿管鏡,輸尿管內置入F5 輸尿管導管,退出輸尿管鏡。尿道置入導尿管一根,氣囊內注水15 ml。患者改俯臥位碘伏消毒,常規鋪單,通過輸尿管導管輸注 0.9%氯化鈉注射液,B 超檢查腎臟,并定位,穿刺針刺入腎盞,拔除針芯,流出尿液。將導絲引入腎盞,拔除穿刺管,尋導絲逐步擴大切開,直至可以進入腎鏡,將腎鏡引入腎臟,找到結石,鈥激光將其粉碎,清除視野中可見結石,退出腎鏡,留置造瘺管于腎盂內,固定造瘺管。術后常規行相關檢查復查結石殘留情況。

1.3.2RIRS 組 全身麻醉成功后,取截石位,常規消毒、鋪巾,輸尿管鏡經尿道入膀胱,找到輸尿管開口,預置雙J 管的患者,拔除雙J 管,置入輸尿管軟鏡鞘,軟鏡引入,檢查各腎盞,找到結石,置入鈥激光光纖,貼近結石,將結石粉碎至碎片及粉末,如有較大結石碎片予以套石籃套出,退出輸尿管軟鏡,留置雙J 管一根。術后常規行相關檢查復查結石殘留情況及支架位置。

1.4觀察指標 ①對比兩組結石清除率,以結石殘屑≤3 mm 為清除成功。②對比兩組手術情況,包括手術用時、術中失血量、住院天數及住院費用。③對比兩組術后并發癥發生情況,包括出血、感染等。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術情況對比 RIRS 組住院天數及手術用時與經皮組對比,差異無統計學意義(P>0.05)。RIRS組術中失血量少于經皮組,住院費用高于經皮組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況對比()

表1 兩組手術情況對比()

注：與經皮組對比,aP<0.05

2.2兩組結石清除率對比 RIRS 組結石清除率與經皮組對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組結石清除率對比［n(%)］

2.3兩組術后并發癥發生情況對比 RIRS 組及經皮組均無術后大出血；經皮組發生1 例術后感染引起血壓下降,術后并發癥發生率為4%。兩組術后并發癥發生率對比,差異無統計學意義(χ2=1.020,P>0.05)。

3 討論

腎結石通常是腎盂和腎盞內的結石。平片檢查顯示,腎區有不同形狀的密集陰影,密度相對均勻,結石邊緣大致光滑。腎結石形成的主要原因是尿液礦化異常,導致鈣鹽在泌尿系統中不斷形成,并在長期積聚中逐漸形成結石。目前,臨床治療主要以微創手術為主。外科治療的主要目的是清楚地看到體內的結石,并進行準確地清除［4-6］。在臨床治療中,微創手術包括經皮腎鏡碎石清石術和輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術。近年來,隨著臨床醫療水平的提高,微創治療在腎結石的臨床治療中得到了廣泛的應用［7］。經皮腎鏡碎石術是治療腎結石的常用方法。在治療小直徑腎結石方面,經皮腎鏡手術時間短,但術中出血量多和住院時間長［8］。與輸尿管軟鏡相比,這些指標明顯不足。也有研究顯示,相對于經皮腎鏡,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石手術時間較長,但術中出血少,住院時間短［9］。在巨大結石的外科治療中,經皮腎鏡碎石術的效果明顯優于輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡手術是一種常見的泌尿外科手術。與傳統開腹手術相比,輸尿管軟鏡具有創傷小、恢復快、出血少、患者耐受性好等優點。有研究顯示,輸尿管軟鏡治療直徑≤3 cm 的腎結石住院天數及手術用時較經皮腎鏡碎石取石術短,術中失血量較經皮腎鏡碎石取石術少,具有更加明顯的微創優勢［10］。但對于直徑>3 cm 的結石,經皮腎鏡取石率高,手術時間短,較輸尿管軟鏡有較大的應用價值,但其應用增加了感染和出血的風險,對操作人員的專業技術水平和穿刺技巧要求較高。因此,在腎結石的臨床治療中,結石直徑≤3 cm 的患者可采用輸尿管軟鏡治療,結石直徑>3 cm 的患者可采用經皮腎鏡碎石治療。對于凝血異常、穿刺困難、解剖結構異常、腎功能不全等疾病的患者,采用輸尿管軟鏡檢查治療,手術相對更安全。經皮腎鏡取石術的發展日趨完善,能快速準確地粉碎和排出患者的結石,然后在直觀的條件下對患者的腎盞進行全面透徹的檢查,具有損傷小、清石率高的特點。在處理鹿角形結石方面,經皮腎鏡目前還是非常適合的。但是,由于一些患者的腎功能長期處于代償狀態,且具有豐富的腎血流和腎皮質的特點,所以血管的流向非常特殊,術中進行穿刺或擴張時會增加出血量。此外,腎結石的情況非常復雜多變,容易增加結石殘留率或術后出血率。在實際應用過程中,輸尿管軟鏡碎石術具有出血少、創傷小、恢復快等優點,但由于腔內狹窄,會在一定程度上增加腎內壓力,延長手術治療時間,增加了尿源性膿毒血癥及感染性休克的風險。輸尿管軟鏡安全性高,適用于直徑<3 cm 腎結石的治療,特別適用于年齡偏大及身體狀況不能耐受經皮腎鏡手術的患者。其對人體損傷小,有利于術后患者的康復。在外科治療方面,輸尿管軟鏡手術和經皮腎鏡手術各有優勢。在一些醫療機構,聯合應用輸尿管軟鏡和經皮腎鏡治療復雜腎結石也在逐漸開展。

本研究顯示,RIRS 組住院天數及手術用時與經皮組對比,差異無統計學意義(P>0.05)。RIRS 組術中失血量少于經皮組,住院費用高于經皮組,差異有統計學意義(P<0.05)。RIRS 組結石清除率與經皮組對比,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后并發癥發生率對比,差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述,在處理直徑≤3 cm 腎結石方面,輸尿管軟鏡技術創傷小,安全性更高。在住院費用方面,經皮腎鏡技術更低。術前需與患者及其家屬充分溝通。目前經皮腎鏡技術和輸尿管軟鏡技術都在臨床上應用良好。并發癥的統計方面,由于樣本量較小,后期研究需擴大樣本容量進一步探討。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術具備操作簡便、創傷小、安全性更高等優勢,隨著軟鏡技術及激光技術的不斷發展,RIRS 在處理直徑≤3 cm 腎結石方面有可能逐漸取代經皮腎鏡。