四子散聯合氟比洛芬凝膠貼膏治療椎體內缺血性骨壞死術后早期殘余痛臨床觀察

黃豪杰，龐祖才，鄒偉民，馮學烽，馬 量，黃應鐘（廣州中醫藥大學順德醫院骨科，廣東 順德 528300）

椎體內缺血性骨壞死（Kummell）為外傷后遠期逐漸出現的遲發性椎體塌陷，背部反復疼痛病癥。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前臨床治療Kummell病的常用方法，具有創傷小、鎮痛快的優勢，術后背部疼痛可得到有效緩解，但術后早期時常存在殘余疼痛，其發生率1.8%～15.6%［1］。本研究用四子散熱熨聯合氟比洛芬凝膠貼膏治療Kummell病術后早期殘余痛療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共36例，均為我院2016年8月至2019年12月治療患者。男3例，女33例；年齡64～89歲，平均（67.5±4.5）歲；術后病程7～40天，平均（24.7±5.2）天；腰椎骨密度（T值）骨量正常（T值＜-1）0例，低骨量（-2.5＜T值＜-1）0例；嚴重骨質疏松（T值＜-2.5）為36例，平均值（-3.8±1.3）。隨機分為治療組和對照組各18例，兩組性別、年齡、術后病程、骨密度及治療前VAS評分、JOA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：①符合Kummell病診斷，已行經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP），術后6周內殘余背部疼痛；②符合國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》［2］關于陽虛的診斷標準。主癥為畏寒喜溫，喜飲熱飲，四肢發涼，舌淡苔白，脈沉等。

納入標準：①符合診斷標準，已行單節段經皮椎體成形術；②口服鎮痛藥后療效不佳；③術后6周以上。

排除標準：①疼痛劇烈，或胸腰椎再骨折，需再次手術治療；②合并脊柱腫瘤、結核、感染或強直性脊柱炎、風濕性關節炎等自身免疫性疾病；③背部術口感染的患者；④對四子散、氟比洛芬凝膠貼膏過敏；⑤2個或以上節段的傷椎；⑥術后病程超過6周；⑦基礎狀態極差，無法配合治療。

2 治療方法

兩組均以傷椎為中心，貼敷1片氟比洛芬凝膠貼膏，貼敷8～12h，1天2貼，療程4周。

治療組加用四子散。芥子36g，吳茱萸48g，紫蘇子36g，萊菔子36g，300g鹽。裝入布袋，置入微波爐均勻溫熱5～7min，藥袋溫度50℃～60℃（以不燙傷皮膚為度），以傷椎為中心，同心圓式地反復熨燙背部，治療20min，每日3次，每日共60min，療程為4周。

3 觀察指標

采用視覺疼痛模擬評分法VAS評分、JOA評分量表評估療效，其中VAS評分（1～10分）分值越高表示疼痛程度越高；JOA評分（29分法）分值越高表示癥狀嚴重程度越輕。

用SPSS22.0統計學軟件分析，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 治療結果

隨訪12周，脫落1例，有效隨訪為35例。兩組治療前后VAS評分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后 治療后12周治療組 18 6.27±0.21 3.85±0.33* 2.57±0.16*對照組 18 6.16±0.37 4.57±0.19* 3.77±0.49*P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組治療前后JOA評分比較見表2。

表2 兩組治療前后JOA評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后JOA評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后 治療后12周治療組 18 17.23±1.26 22.67±2.03* 26.29±2.15*對照組 18 16.86±1.54 21.13±1.83* 22.18±1.48*P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組均未見嚴重藥物不良反應及肝腎功能損傷。

5 討 論

胸腰椎Kummell病是以背部反復疼痛為主癥，經皮椎體成形術（PVP）可有效緩解疼痛，但大多患者術后依然存在疼痛，稱為殘余腰痛［3］。經皮椎體成形術后殘余疼痛與多種危險因素有關，其中包括骨折椎體數量、骨水泥注入量及分布、腰背筋膜損傷、術前骨密度、抑郁癥［4］。其中與骨水泥的注入量與分布關系密切，疼痛緩解程度與骨水泥灌注量具有劑量-效應的關系，術后疼痛程度因骨水泥注入量的增加而下降［5］。其次，骨水泥的分布也是主要危險因素之一，賀雙軍等［6］發現椎體內“H”型分布的骨水泥分布比“O”型分布更均勻，受力更均衡，疼痛改善程度優于“O”型骨水泥分布。

治療椎體成形術后殘余痛主要采取鎮痛、臥床休息、抗骨質疏松等方法，此外王華磊等［7］研究發現，小針刀聯合抗骨質疏松藥物療效良好，作用機制包括小針刀治療有效松解、剝離壓痛點，有助于恢復脊柱的生物力學平衡，減少疼痛信號傳導。

四子散中吳茱萸性熱，味辛；紫蘇子、白芥子、萊菔子未味辛，善走散，主溫通；鹽味咸，咸入腎，腎主骨，引藥入骨；蘇子和萊菔子均有化痰之功，四藥同用，對 “皮里膜外之痰”尤為適用［8］，因此四子散具有溫經散寒、行氣導滯、化痰散結、通絡止痛之功。血得溫則行。四子散熱敷通過溫熱環境經皮膚途徑吸收藥物［9］，熱敷可直接擴張局部血管，改善循環及組織氧供，促進代謝產物排泄，改善疼痛［10］。

氟比洛芬凝膠貼膏主要有效成分為氟比洛芬，具有透皮性高、皮膚刺激性小、起效快、藥物持續時間長、不良反應少及血藥濃度低等優點［11］，并具有快速鎮痛的功效［12］。因此，氟比洛芬凝膠貼膏貼敷于疼痛部位，通過皮膚直接吸收氟比洛芬，直達病所，可有效緩解疼痛。此外，通過皮膚吸收藥物有效地避免了胃腸道、靜脈給藥的不良反應及風險，提高了用藥安全性，擴大了適用范圍。此外，氟比洛芬凝膠貼膏過敏反應極少見，有助于提高患者依從性，維持足夠療程。

四子散熱熨療法聯合氟比洛芬凝膠貼膏治療Kummell病術后早期殘余痛效果較好。