丹梔逍遙散加減聯合激素治療活動期中重度甲狀腺相關眼病臨床觀察

黃 曉

（河南省鄭州市第二人民醫院眼科，河南 鄭州 450000）

甲狀腺相關眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO）是以眼球突出、眼瞼退縮征、上瞼遲落征、眼球運動障礙、復視、結膜充血、視物模糊等癥狀為主的一種免疫性相關的眼眶疾病，多伴有甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退或甲狀腺功能正常［1］。該病屬中醫“目珠突出”、“鶻眼凝睛”范疇。“鶻眼凝睛”首見于《世醫得效方·眼科》，謂“輪硬而不能轉側，此為鶻眼凝睛”。活動期中重度ATO一線治療方案多為激素沖擊治療，筆者用丹梔逍遙散加減聯合激素治療TAO效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

共63例，均為2017年4月至2020年5月就診于鄭州市第二人民醫院的TAO患者，男39例，女24例，年齡33～72歲。隨機分為治療組32例和對照組31例。

中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行），辨證屬肝火亢盛證。煩躁心悸、消谷善饑、口干口苦、頭暈目眩、怕熱汗出、手指震顫、失眠多夢、大便秘結、舌質紅、苔黃、脈弦數、眼部癥見雙目突出、目脹、目刺痛、畏光、流淚、目赤、目干澀，復視。

西醫診斷標準：參照Banly［2］的TAO診斷標準。①如有眼瞼退縮，合并甲狀腺功能異常，或眼球突出，或視神經功能障礙，或眼外肌受累。②如無眼瞼退縮，則有甲狀腺功能異常并合并眼球突出，或視功能障礙，或眼外肌受累，并排除其他原因引起類似的眼部體征。

參照2016EUGOGO管理共識中活動性評分（clinical activity score，CAS）：①自發性球后疼痛；②眼球上轉或下轉時疼痛；③眼瞼充血；④結膜充血；⑤眼瞼腫脹；⑥淚阜腫脹；⑦結膜水腫。每項為1分，CAS≥3分提示活動性。

嚴重程度分級參照歐洲Graves眼病專家組GO嚴重性分級標準。中重度為GO眼部病變對日常生活的影響已經達到使用免疫抑制治療（活動期）或手術治療（非活動期）的指征，但沒有視力受損。通常有以下2項或更多的表現：①眼瞼退縮大于等于2mm；②中到重度軟組織受累；③眼球突出度超過相同族群和性別正常值大于等于3mm；④間歇或持續性復視。

診斷標準：經內分泌科會診符合甲亢、甲減，包括亞臨床甲亢及甲減診斷標準。

納入標準：符合診斷的證屬肝火亢盛證的活動期中重度TAO。

排除標準：有萎縮性視神經病變，有糖皮質激素禁忌證，有眶周感染及出血性疾病。

2 治療方法

兩組均予激素沖擊治療。甲強龍0.5g/次/周，治療6周；0.25g/次/周，治療6周，共12周，同時予補鉀、補鈣、護胃藥物治療，每周復查血常規、心電圖，另每4周復查肝功、FT3、FT4、TSH。

治療組加用丹梔逍遙散加減。藥用柴胡12g，當歸20g，茯苓15g，白芍12g，白術12g，薄荷6g，牡丹皮10g，梔子10g，夏枯草15g，決明子12g，鱉甲10g，玄參12g，龜甲10g，炙甘草6g。日1劑，煎至400mL，分2次早晚溫服，7天為一療程，共12周。

3 觀察指標

觀察治療前后眼部癥狀、眼突度、CAS評分、中醫癥候評分。

用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

治愈：眼部癥狀消失，CAS積分減少大于等于95%，眼突度小于等于18mm。顯效：眼部癥狀明顯好轉，CAS積分減少70%～95%，眼突度減少2～18mm。有效：眼部癥狀好轉，CAS積分減少30%～70%，眼突度減少小于2mm。無效：眼部癥狀無減少、甚或加重，CAS積分減少小于30%，眼突度無減少或加重。

5 治療結果

兩組治療前后眼突度及CAS評分比較見表1。

表1 兩組治療前后眼突度及CAS評分比較

兩組療效比較見表2。

表2 兩組療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫證候評分比較見表3。

表3 兩組治療前后中醫證候評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后中醫證候評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 32 19.54±2.71 6.43±2.91*△對照組 31 19.36±2.53 11.81±3.45*

6 討 論

TAO是一種自身免疫相關性疾病，發病機制可能是相關甲狀腺自身抗體與眼眶內成纖維細胞結合、釋放多種炎癥因子，導致眶內輔助性淋巴細胞（Th）浸潤和功能失調，激眼外肌和球后結締組織中成纖維細胞增殖并合成大量粘多糖，導致球后組織和眼外肌水腫，從而引起TAO的臨床表現［3］。現臨床針對活動期甲狀腺相關眼病的一線治療方案為激素沖擊治療，伴視力下降、暴露性角膜炎等須手術治療。現激素沖擊治療方案多為甲強龍500～1000mg靜脈沖擊治療3天后改為口服潑尼松龍日50～60mg晨起空腹頓服，根據病情逐漸減量至小劑量維持，治療周期約為12周。

中醫認為TAO病位在目，病本在肝，發病因素主要與情志有關，病機為“痰”、“火”、“瘀”、“毒”，為本虛標實，虛實夾雜之證。肝開竅于目，火毒為患，兼夾濕邪，壅滯絡脈，致氣血運行不暢，痰瘀互結，脈絡阻塞結而成塊，致眼珠突出［4］。治當以清肝瀉火，活血散結。方選丹梔逍遙散加減。柴胡疏肝解郁，暢達肝氣；當歸補血活血，促氣血運行；白芍酸斂肝陰，養血柔肝，當歸、白芍同用助柴胡補肝助肝，血和肝柔；白術、茯苓、甘草健脾益氣，使氣血生化有源；牡丹皮和血、生血、涼血、治血中伏火；梔子、黃芩、夏枯草、決明子清肝明目，清肝瀉火；鱉甲、龜板滋陰潛陽，退熱除蒸，軟堅散結；玄參清熱涼血，瀉火解毒；薄荷疏肝行氣。諸藥合用，共奏清肝瀉火、疏肝行氣、活血散結之功效。研究發現，丹梔逍遙散可能通過調節TAO眼局部及全身免疫反應和細胞因子的分泌發揮治療作用。丹參、車前子對眼眶脂肪細胞增殖有抑制作用，并可促進成熟脂肪細胞凋亡和前脂肪細胞向脂肪細胞分化［5］。丹梔逍遙散加減聯合激素治療甲狀腺相關眼病療效明顯優于單用激素治療，復發率較低，并發癥較少。