中間入路單側甲狀腺葉全切除術治療甲狀腺單發腫瘤患者的效果及其對血清炎癥因子、甲狀腺功能的影響

謝夢博 諶彥軍 靳若欣

（1. 漯河市第三人民醫院外科，河南 漯河 462300；2.漯河市第三人民醫院兒科，河南 漯河 462300）

甲狀腺腫瘤患者表現為頸前正中前塊有腫塊，可隨吞咽移動，部分患者伴有吞咽困難或聲音嘶啞，單個腫塊由于癥狀明顯，發現時一般為良性腫瘤，而單個腫瘤生長較快，發展成為惡性腫瘤的風險較大[1]，故確診后應積極治療。手術切除腫瘤為治療該病的主要方式，單側甲狀腺葉全切除術是臨床常選擇的術式[2]。該術常選擇外側入路與中間入路兩種入路方式，現臨床上無明確規定手術應該行哪種入路方式，因此，本研究將進一步探討中間入路單側甲狀腺葉全切除術治療甲狀腺單發腫瘤患者的效果及安全性，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者及家屬簽訂知情同意書。選取我科2018年7 月至2020 年9 月期間103 例甲狀腺單發腫瘤患者，納入標準：（1）經綜合檢查診斷為甲狀腺單發腫瘤[3]；（2）入院前無全身性感染；（3）均無慢性疾病；（4）無頸部手術史和放療史；（5）非峽部病變；（6）腫瘤直徑小于8cm。排除標準：（1）凝血功能異常；（2）嚴重的心、肝、腎疾病；（3）合并其他惡性腫瘤。

按隨機數字表法分為對照組51 例和觀察組52 例。其中對照組男9 例，女42 例；年齡35-57歲，平均年齡50.50±4.23 歲；腫瘤直徑3-7cm，平均直徑5.63±1.24cm；疾病類型：甲狀腺腺瘤31例，甲狀腺囊瘤20 例。觀察組男7 例，女45 例；年齡36-58 歲，平均年齡50.34±4.27 歲；腫瘤直徑2.8-6.9cm，平均直徑5.70±1.26cm；疾病類型：甲狀腺腺瘤29 例，甲狀腺囊瘤23 例。上述性別、年齡、腫瘤直徑、疾病類型等資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組和觀察者均行氣管插管、全身麻醉。

對照組：給予外側入路單側甲狀腺葉全切除術治療。于胸骨切跡出1 到2 橫指位置左右做4～5 cm 對稱kocher 切口，應用超聲刀切開皮下組織、頸擴肌，切口兩側達到雙側胸鎖乳突肌內側或切口外緣時，采用血管鉗將其拉到甲狀腺腫物外側邊界，實施皮瓣游離，切開頸白線和甲狀腺假被膜，并分開真假被膜，從甲狀腺外側開始離斷甲狀腺中靜脈，之后處理懸韌帶、上級血管、下級血管等依次處理，切斷峽部，暴露喉返神經，切除甲狀腺葉、腫塊，縫合切口。

觀察組：給予中間入路單側甲狀腺葉全切除術治療。于胸骨切跡出1 到2 橫指位置左右做3～4 cm 對稱Kocher 切口，應用超聲刀沿頸白線切開皮下組織及頸擴肌，注意不切斷肌群，確認甲狀腺病灶位置后，在甲狀腺假被膜與腺體固有間的疏松層內鈍性分離，擴大真包膜及假包膜的間隙，顯露雙側腺葉前方，切斷峽部腺體及氣管纖維組織，顯露氣管；暴露懸韌帶，利用超聲刀切開甲狀腺外側韌帶及懸韌帶，解除甲狀腺固定，牽引腺體，確認真假包膜間及處理甲狀腺上下級血管，于氣管食管溝附近分離假被膜，保護喉返神經，翻起甲狀腺和腫塊，夾鉗夾斷氣管前外側峽部，切除甲狀腺葉、腫塊，縫合傷口。

對照組和觀察者均觀察至出院。

1.3 評價指標

1.3.1 手術指標記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術中引流、切口長度、術后住院時間。

1.3.2 血清炎癥因子

治療前后，采集患者晨時空腹的靜脈血，應用免疫分析儀（博科BⅠOBASE-2000 型）測定白細胞介素-6(ⅠL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

1.3.3 甲狀腺功能

治療前后，采集患者的晨時空腹靜脈血，應用全自動生化分析儀（貝克曼AU480）測定游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。

1.3.4 并發癥發生情況

記錄術后喉返神經損傷、出血、喉頭水腫、抽搐等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0 統計軟件分析數據，計量資料采用均數±標準差（±SD）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率（%）和例（n）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標對比

觀察組的手術時間、切口長度、術后住院時間短于對照組，術中出血量、引流量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標對比（±SD）

表1 兩組手術指標對比（±SD）

注：與對照組比較，a P<0.05。

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術中引流量（mL） 切口長度（cm） 術后住院時間（d）對照組（51 例） 82.69±7.38 48.07±7.24 44.59±6.58 4.21±1.07 3.86±0.67觀察組（52 例） 68.46±5.89a 35.49±6.04a 42.03±6.31a 3.60±0.87a 3.50±0.62a

2.2 血清炎癥因子對比

治療后，觀察組的ⅠL-6、TNF-α 均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎癥因子對比（X± SD，ng·L-1）

2.3 甲狀腺功能對比

治療后，兩組的FT3、FT4、TSH 水平對比無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組甲狀腺功能對比（±SD）

表3 兩組甲狀腺功能對比（±SD）

注：與對照組比較，aP<0.05；與同組治療前比較，b P<0.05。

組別 FT3（pmol·L-1） FT4（pmol·L-1） TSH（mU·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（51 例） 6.87±0.60 5.03±0.51b 17.16±3.52 14.59±2.58b 0.35±0.08 2.45±0.24b觀察組（52 例） 6.92±0.53 4.90±0.43bc 16.97±3.40 14.07±2.41bc 0.34±0.07 2.38±0.26bc

2.4 并發癥發生情況對比

觀察組（7.69%）的并發癥發生率低于對照組（21.57%）（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況對比（n，%）

3.討論

甲狀腺腫瘤是常見的內分泌疾病，多為單發腫瘤，在女性中的發病率較高，腫塊會使得咽喉部有緊縮感，并壓迫到氣管、食管，導致患者出現呼吸及吞咽困難，嚴重影響生活質量，手術切除腫瘤是主要的治療方式[4-5]。單側甲狀腺葉全切除術是最常見的手術方式，該術有外側入路、中間入路兩種方式，前者是先尋找病灶，再結扎血管，最后分離甲狀腺葉和切除腫塊，后者通過切斷并游離甲狀腺峽部和韌帶達到治療目的[6]，因頸部的操作空間狹小，且頸部有重要的神經、血管和氣管等結構，需選擇安全性較高的入路方式，而哪種入路方式的安全性更高有待進一步探討。

兩組患者在術中的引流量、FT3、FT4、TSH水平對比差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種入路方式行甲狀腺葉全切除術均對患者的甲狀腺功能無明顯影響。整個單側甲狀腺葉全切除術以氣管為中心，韌帶為重點，外側入路手術是采用離斷甲狀腺中靜脈，再依次處理懸韌帶、上下級血管，最后切斷峽部，暴露喉返神經，切除甲狀腺葉。中間入路可先解除甲狀腺峽部、韌帶等硬固定后，可將腺體向中間移動，腺葉可朝向氣管翻轉，使得甲狀腺充分暴露[7]，便于醫師進行血管游離及腺葉切除。兩種入路方式均可切除病變的甲狀腺腺體，恢復患者的甲狀腺功能。

ⅠL-6 可參與機體的免疫應答，TNF-α 是機體炎癥反應中出現最早的炎癥介質，可反映細胞組織損傷及細胞介導的免疫反應情況。患者機體在手術創傷后產生創傷應激，使得ⅠL-6、TNF-α 水平升高，其水平可反應機體的應激程度[8-9]。本研究中，觀察組的手術時間、切口長度、術后住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，ⅠL-6、TNF-α、并發癥發生率均低于對照組（P＜0.05），表示中間入路單側甲狀腺葉全切除術可減少甲狀腺單發腫瘤患者所需手術時間，切口更小，能減少術中出血量，并減少患者術后創傷應激引起的炎癥水平增高程度，且術后并發癥少，利于患者術后康復。

中間入路首先將氣管前筋膜、外側韌帶、懸韌帶對甲狀腺的固定作用解除，松動甲狀腺腺體，可清楚識別腺葉后方被膜的喉返神經，暴露出喉返神經后可降低其損傷風險，以及降低術后抽搐和喉頭水腫風險[10-11]；另外中間入路可充分暴露甲狀腺腺體、氣管和食管，使得手術操作視野更佳，有利于醫師辨別和處理較大腺體或粘連腺體與血管，降低手術難度和術后出血風險，縮短手術所需時間；中間入路無需過多切除頸前帶狀肌，且可保證患者的甲狀腺一直處于游離狀態，無需選擇左右對稱的切口，同時可使得患者的側腺葉以水平的狀態移動，縮小手術切口，引起患者的創傷應激相對較小，并減少術中出血量，利于術后康復。

綜上所述，兩種入路方式對甲狀腺單發腫瘤患者的甲狀腺功能無明顯影響，但中間入路單側甲狀腺葉全切除術所需手術時間較短，切口小、術中出血量較少，且可降低患者術后的炎癥反應，有助于縮短康復進程，術后并發癥少。本研究不足之處在于：因甲狀腺腫瘤手術治療后還會有一定的復發率，而本研究觀察的時間較短，未觀察兩種術法術后患者的甲狀腺腫瘤的復發情況。在未來的研究中，可延長觀察時間，以判斷入路方式是否能影響甲狀腺腫瘤的復發。