遠程數字病理系統(tǒng)在臨床病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用探索

史琳 楊麗 徐杰華 陳皓 玉巧 楊小潔 梁海薇 李霞 韋懿宸 韋康來*

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院病理科，廣西 南寧 530007）

一、引言

病理學是研究疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、結局和轉歸的醫(yī)學基礎學科。病理科醫(yī)生肩負著認識和掌握疾病本質和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律、為疾病的臨床診治提供指導性關鍵性意見的重要職責。而病理醫(yī)師的培養(yǎng)又有著時限長、困難大、任務重的特點。因此，臨床病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓能有效緩解這一難點。但如何規(guī)范及加速此培訓的進程，有待我們進一步研究。

近30 年來，高度發(fā)展的免疫學、細胞生物學、分子生物學、細胞遺傳學等學科理論，以及免疫組織化學、特殊染色、圖像分析技術、流式細胞術等技術進步，使得對疾病的研究從器官、組織、細胞、亞細胞水平深入到分子水平，并使形態(tài)學觀察結果從定位、定性走向定量，更具有客觀性、重復性和可比性，極大地推動了病理學的發(fā)展。病理學通過觀察解剖結構、組織形態(tài)、細胞特點、超微分子構象等來為臨床工作答疑解惑，形態(tài)圖像是主要表現(xiàn)形式和呈現(xiàn)模式。

在現(xiàn)代臨床實踐中，遠程數字病理診斷模式是在互聯(lián)網平臺上，通過傳送數字化病理切片，結合病史資料，讓不同地域的病理工作者進行學術溝通交流的一種新型診療模式。遠程數字病理診斷平臺能夠高速推動病理學科建設，主要表現(xiàn)在可以突破時空的限制，實現(xiàn)國內外學術的融合，促進學科交流及診療技術的提高（圖1、2、3）。隨著數字化技術的逐步推廣，病理科可將所有常規(guī)病理切片制作成數字切片，實現(xiàn)數字切片首診，形成區(qū)域性病理云平臺，在臨床診療中的“金標準”診療地位將會越來越明顯[1-2]。將傳統(tǒng)病理科打造成為互聯(lián)網+全數字病理科，可以充分挖掘中國病理醫(yī)生的潛力，特別是針對即將成為正式病理科醫(yī)生的、正在進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)生們（后續(xù)均稱為病理規(guī)培生）。

二、規(guī)范化培訓現(xiàn)狀

利用病理云平臺，病理規(guī)培生可以學習掌握除了常見病多發(fā)病以外的少見病罕見病，積累更多診斷經驗，再加上目前互聯(lián)網上時興的遠程培訓及遠程質控，能夠提高診斷水平，真正實現(xiàn)分級診療[3]。在病例的日積月累中，病理科的臨床資源、教學資源、科研資源不斷充實和豐富，有效改善資源的局限性。云平臺可以促進中級及以上職稱的病理醫(yī)生向專科化發(fā)展，提高病理診斷的質量和效率，能在一定程度上解決規(guī)培師資的問題，緩解規(guī)培帶教師資短缺的難題。

傳統(tǒng)的一對一的導師制帶教模式難以支持規(guī)培學生對日新月異的前沿知識的探索和研究。在世界衛(wèi)生組織WHO 的組織和領導下，每隔一段時間世界頂級醫(yī)學專家們會對各系統(tǒng)疾病的分類和診療標準進行更新。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南作為國際公認的腫瘤規(guī)范標準，在全球腫瘤臨床實踐中應用最為廣泛。NCCN 每年都會根據最新的循證醫(yī)學證據進行指南的更新，以便更好地指導各癌種的臨床診療。還有美國臨床病理學會CAP、中華醫(yī)學會病理學分會等協(xié)會組織均會不定期的發(fā)布各種病理學知識的更新。這就意味著我們帶教導師需要不停地更新自己對疾病診療的認知，同時帶領著規(guī)培生們一起探索新知識。目前從師生的教學反饋看來，許多規(guī)培生對前沿新知識的探知欲甚至超過部分老師。如何引導病理規(guī)培生逐步成為能適應醫(yī)學高速發(fā)展的合格醫(yī)務人員，需要我們醫(yī)學教育工作者不停探索。

三、規(guī)范化培訓機遇和挑戰(zhàn)

使用遠程數字病理系統(tǒng)來改善有限的教學資源對知識傳授的限制。不受時空限制的在互聯(lián)網上預習或復習數字病理切片和大體標本微課微視頻，結合專業(yè)基礎知識，幫助規(guī)培生更好地掌握病理學知識。激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)綜合能力，突出教學重點、難點，提高教學效果。教師可以依據學生的學習反饋，有的放矢的講解知識。促進教師的綜合教學水平的提高，增強教師間業(yè)務交流，增加教學資源，降低教學成本，滿足更多層次的學習需求。增加教學改革成果的可循環(huán)使用性，不浪費教學資源。充實《病理學》課堂教學的內涵，增加院系知名度及學科影響力。

隨著病理圖像大數據積累，機器學習和人工智能的不斷發(fā)展，計算機能夠自動檢測數字切片中的病變區(qū)域并定量評估各項指標，幫助病理醫(yī)生做出快速、準確、重復性高的病理診斷，數字病理開始走向人工智能階段。病理醫(yī)生在該研究中扮演著最重要的角色，是問題的提出者、研究的參與者、研究結果的判定者和研究成果轉化的使用者。正值風華正茂的年輕的病理規(guī)培生們，能夠更快更好的接受工作方式的轉變，在不斷學習和探索中提升自己。隨著大型醫(yī)療衛(wèi)生教育機構的網絡信息化基礎設施建設的不斷完善，以這些機構為中心的遠程醫(yī)療中心將逐步發(fā)展，基于互聯(lián)網人工智能遠程醫(yī)療教育系統(tǒng)將向移動性、多樣性、大數據方向發(fā)展，帶來更高的教育意義和更大的社會效益[4-5]。

有強大的臨床病理做基礎，在臨床病理學基礎理論教學、各系統(tǒng)病變專科化繼續(xù)教育、專業(yè)技術資格考試等方面，數字病理有了越來越多的應用。盡管每個地方的電腦系統(tǒng)、教學媒體裝備、所處地域、教學習慣等有所不同，但基本教學系統(tǒng)需求與遠程病理診斷系統(tǒng)非常相似。相對于購買、維護光學顯微鏡及需要定期替換教學切片，數字病理的教學成本優(yōu)勢非常明顯，首先數字切片是全信息、全視野、超高清的圖像，從肉眼觀察，接近光學解析度。其次是利用專用軟件來瀏覽圖像，可以選擇切片任意位置進行任意倍率的放大、縮小，不會產生圖像信息失真。再者數字化病理切片便于集體閱片、集體討論、講座教學等，不受顯微鏡下視野限制。最關鍵是數字化病理切片存儲、瀏覽容易，檢索迅速，無時間、地域限制，可以在多個年級、多個基地、多個院區(qū)、省內外、甚至國內外之間實現(xiàn)病理資源的共享。從教學資源的可持續(xù)性發(fā)展來看，有重要意義。

數字病理最大的優(yōu)勢是讓每個人可以打破時空制約，達到標準化、典型化、同質化。利用數字病理切片掃描和云平臺可以把常見病多發(fā)病的切片圖像累及齊全，還可以不斷收集罕見病圖像，甚至更高階診斷技術如免疫組化和熒光原位雜交等的切片均可以相同的數字病理模式與學生共享，病理規(guī)培生可以在任何時間、任何地點進行查看和學習，明顯提高了教學的效果和資源的利用率。數字切片優(yōu)勢還體現(xiàn)在可同步瀏覽多張數字切片，通過文字和標注可以指導學生完成遠程學習和自我測試，或者通過數字切片實施學生的技能考試，通過特定軟件可以隨機選擇試題并進行自動閱卷評分。筆者針對規(guī)培生教學的量化信息有自己的心得體會，并形成教學成果（表1-4）[6]。

四、結語

現(xiàn)實證明，遠程數字病理在這次新冠肺炎疫情發(fā)生后的社會環(huán)境驅動下，得到了高度快速的發(fā)展。即使是疫情，也阻止不了病理人的學習熱情，多個網絡平臺，如91360 病理網、醫(yī)之本病理網、衡道病理網、愛病理app、華夏病理網、AI 學院大咖講堂等病理網絡，利用數字病理技術，將病理工作和學習做到了極致，從2020 年2 月10 日開始，在這些病理學習網站上，每天都有病例討論、專家系統(tǒng)性講座等等，采用的模式大多為遠程數字病理技術。絕大部分病例分析、講座直播等多為免費查閱觀看，受眾人群之多、影響范圍之大，是前所未有的。多個病理網站數據顯示，每個學習網的每場直播或是病例分析，觀看人次均達到幾千至上萬，這對一個僅有2 萬多執(zhí)業(yè)注冊為病理方向的病理醫(yī)師的國家來說，學術影響是巨大的，數字病理技術以其高清、全面、便捷等優(yōu)勢，正在席卷全中國乃至全世界的醫(yī)學教育的目光。以數字病理技術為依托的遠程數字病理系統(tǒng)將有更深遠的發(fā)展和更廣闊的前景。