數(shù)據(jù)分析在困難公務(wù)員醫(yī)療政策執(zhí)行方面的應(yīng)用

呂靜

摘要：近些年來(lái)我國(guó)政府針對(duì)家庭困難公務(wù)員給予一系列優(yōu)待政策及扶持措施，進(jìn)而保障政府困難公務(wù)人員在生活中的基本需求。本文首先探討了數(shù)據(jù)分析在困難公務(wù)員醫(yī)療政策執(zhí)行中的審計(jì)背景和目標(biāo)，再對(duì)當(dāng)前背景下家庭生活困難公務(wù)員的醫(yī)療補(bǔ)助程序及流程進(jìn)行論述。最后結(jié)合實(shí)際情況，探討了數(shù)據(jù)分析在困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策執(zhí)行中的應(yīng)用，希望借此為完善我國(guó)困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策及相關(guān)措施提供些許參考。

關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)分析;困難公務(wù)員;醫(yī)療政策;執(zhí)行

一、審計(jì)背景和目標(biāo)

2014年，為保障我市家庭生活困難公務(wù)員醫(yī)療待遇水平，市人社局出臺(tái)了《**市家庭生活困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》，對(duì)家庭生活困難公務(wù)員進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助，即在一年內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)1000元以上的，住院費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算自負(fù)部分補(bǔ)助80%，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助75%，藥店購(gòu)藥費(fèi)用在3500元以?xún)?nèi)的給予70%補(bǔ)助。適用對(duì)象為參加**市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)的機(jī)關(guān)，及財(cái)政全額撥款事業(yè)單位等單位的在職及退休人員。

通過(guò)對(duì)醫(yī)保基金中困難公務(wù)員補(bǔ)助資金支出的審計(jì)，促使醫(yī)保管理部門(mén)提升醫(yī)保基金支出的管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)的審核把關(guān)力度，保障參保人員合理、均等的享受醫(yī)保基金，封堵基金使用的漏洞。

二、家庭生活困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助程序

年度內(nèi)，家庭生活困難公務(wù)員向醫(yī)保部門(mén)提交：（1）住院費(fèi)用支出、門(mén)診、購(gòu)藥等發(fā)票;（2）門(mén)診病歷、外購(gòu)處方;（3）困難補(bǔ)助申請(qǐng)表;（4）單位出具的困難證明。上述材料經(jīng)人社局相關(guān)管理部門(mén)審核后，補(bǔ)助資金發(fā)放至困難公務(wù)員的個(gè)人銀行卡（如圖1所示）。

三、數(shù)據(jù)分析流程和具體思路

從上述困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助發(fā)放流程圖分析，一是行政事業(yè)單位相較于企業(yè)，對(duì)公章加蓋的管理不是那么嚴(yán)格，單位困難證明造假可能性極高;二是外購(gòu)處方藥發(fā)票不需要通過(guò)稅務(wù)部門(mén)取得，相較于一般購(gòu)物發(fā)票，容易取得。因此，審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注單位困難證明的真實(shí)性和外購(gòu)藥發(fā)票的真實(shí)性，以及是否為處方藥、是否超過(guò)3500元的報(bào)銷(xiāo)限額等。在審計(jì)掌握相關(guān)醫(yī)保政策基礎(chǔ)上，了解并確定審計(jì)所需要的數(shù)據(jù)種類(lèi)，進(jìn)而利用計(jì)算機(jī)查詢(xún)是否存在不規(guī)范問(wèn)題。

四、數(shù)據(jù)分析在困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策執(zhí)行情況方面的應(yīng)用

（一）數(shù)據(jù)采集

一是通過(guò)工會(huì)，獲取我市機(jī)關(guān)事業(yè)單位困難職工數(shù)據(jù)，主要有納入全國(guó)工會(huì)系統(tǒng)的平臺(tái)困難職工名單、審計(jì)年度市總工會(huì)大病職工救助實(shí)名制表，以及兩節(jié)困難職工慰問(wèn)表等;二是通過(guò)市人社局的金保工程，獲取困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金審核發(fā)放數(shù)據(jù)。并導(dǎo)入SQL2008數(shù)據(jù)庫(kù)中。

1.平臺(tái)困難職工名單。關(guān)鍵字段：姓名、工作單位、身份證號(hào)碼、手機(jī)號(hào)碼、家庭住址、困難類(lèi)別、編號(hào)、健康狀況、工作狀態(tài)、本人月平均收入、家庭年度總收入、致困原因等字段。

2.年度市總工會(huì)大病職工救助實(shí)名制表。關(guān)鍵字段：年度、職工姓名、單位、身份證號(hào)碼、自費(fèi)情況、擬救助金額和致困原因等字段。

3.兩節(jié)困難職工慰問(wèn)表。關(guān)鍵字段：年度、職工姓名、單位、身份證號(hào)碼、慰問(wèn)金等字段。

4.困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金審核發(fā)放數(shù)據(jù)。關(guān)鍵字段：姓名、個(gè)人編號(hào)、身份證號(hào)碼、單位名稱(chēng)、單位編號(hào)、報(bào)銷(xiāo)日、總費(fèi)用、起付線、住院費(fèi)用、門(mén)診費(fèi)用、藥店費(fèi)用、報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用、經(jīng)辦人等字段。

由于醫(yī)生處方為手工填制，即使取得藥店出售藥品數(shù)據(jù)，也難以進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，對(duì)此，審計(jì)只能采取抽樣方法，檢查檔案資料，以確定相關(guān)問(wèn)題。

（二）數(shù)據(jù)清理、整合

1.整合工會(huì)困難職工數(shù)據(jù)，形成目標(biāo)數(shù)據(jù)表，即將從工會(huì)取得的平臺(tái)困難職工名單、審計(jì)年度市總工會(huì)大病職工救助實(shí)名制表和兩節(jié)困難職工慰問(wèn)表等，整合為一張表“工會(huì)困難職工數(shù)據(jù)表”，僅保留共同的有效字段：姓名、工作單位、身份證號(hào)碼等。

Select? 姓名、工作單位、身份證號(hào)碼? into 各個(gè)單位困難職工表from 平臺(tái)困難職工名單? union

select 職工姓名、單位、身份證號(hào)碼 from 市總工會(huì)大病職工救助實(shí)名制表? union

select 職工姓名、單位、身份證號(hào)碼 from 兩節(jié)困難職工慰問(wèn)表

2.市人社局導(dǎo)出的困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金審核發(fā)放數(shù)據(jù)，其字段名為AAC001、AAC003等英文名，按數(shù)據(jù)字典將英文名修改為上述的中文名。

（三）數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)處理模型：

困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助數(shù)據(jù)處理模型如下（如圖2所示）：

1.非困難職工享受困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

審計(jì)思路：通過(guò)對(duì)工會(huì)困難職工數(shù)據(jù)與困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金審核發(fā)放數(shù)據(jù)的比對(duì)，篩選出非困難職工享受該項(xiàng)補(bǔ)助資金的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步核實(shí)，以得出審計(jì)結(jié)論。

SQL查詢(xún)語(yǔ)句：select a.個(gè)人編號(hào)，a.姓名，a.單位編號(hào)，a.單位名稱(chēng)，a.身份證號(hào)碼，a.總費(fèi)用，a.起付線，a.住院費(fèi)用，a.門(mén)診費(fèi)用，a.藥店費(fèi)用，a.報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用小計(jì)，a.報(bào)銷(xiāo)日，b.姓名 as 困難職工姓名，b.工作單位，b.身份證號(hào)碼 as 困難職工身份證 from 困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助數(shù)據(jù) a left join 工會(huì)困難職工數(shù)據(jù) b on a.身份證號(hào)碼=b.身份證號(hào)碼 where b.身份證號(hào)碼 is null

2.享受困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員所屬單位分析

審計(jì)思路：通過(guò)對(duì)“困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金審核發(fā)放數(shù)據(jù)”中享受該專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金人員所在單位、該單位人員數(shù)、享受金額的分析，揭示專(zhuān)項(xiàng)資金管理中各個(gè)單位出具困難證明的隨意性。

SQL查詢(xún)語(yǔ)句：select 單位編號(hào)，單位名稱(chēng)，count（*） as 報(bào)銷(xiāo)人次，SUM（報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用小計(jì)） as 報(bào)銷(xiāo)額 from 困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助數(shù)據(jù) group by 單位編號(hào)，單位名稱(chēng) order by SUM（報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用小計(jì)） desc

3.超額度報(bào)銷(xiāo)外購(gòu)藥品費(fèi)用

審計(jì)思路：根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定的外購(gòu)藥品報(bào)銷(xiāo)限額，從“困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金審核發(fā)放數(shù)據(jù)”表中篩選出超出報(bào)銷(xiāo)金額的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步核實(shí)，以得出審計(jì)結(jié)論。

SQL查詢(xún)語(yǔ)句：select * from困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助數(shù)據(jù) where 身份證號(hào)碼 in （select 身份證號(hào)碼 from 困難公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助數(shù)據(jù) where year（報(bào)銷(xiāo)日）=2018 group by 身份證號(hào)碼 having sum（cast（藥店費(fèi)用 as money））>3500） and year（報(bào)銷(xiāo)日）=2018 order by 身份證號(hào)碼

五、審計(jì)成效

①2017—2018年家庭困難人員1135人報(bào)銷(xiāo)1771.8萬(wàn)元，經(jīng)與市總工會(huì)困難職工登記系統(tǒng)檔案比對(duì)，真正家庭困難職工只有44名，占兩年總報(bào)銷(xiāo)人數(shù)的3.87%，報(bào)銷(xiāo)總金額157.46萬(wàn)元，占總數(shù)的8.9%，非困難職工1091人報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用1614.34萬(wàn)元，損失金額占比91.1%。

②2013—2018年10月，市人社局共報(bào)銷(xiāo)137人報(bào)銷(xiāo)449次計(jì)197.87萬(wàn)元，全部為非家庭困難職工;市行政機(jī)關(guān)事業(yè)單位享受困難公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用前十單位的有：市人民醫(yī)院、市公安局、市人社局等，共865人2072次報(bào)銷(xiāo)金額1728.3萬(wàn)元。

③2017—2018年總計(jì)有97人外購(gòu)藥品超過(guò)規(guī)定的限額，超限額報(bào)銷(xiāo)55.71萬(wàn)元，其中：2018年12人18.3萬(wàn)元、2017年67人37.41萬(wàn)元。

六、幾點(diǎn)思考

第一，吃透政策，編譯嚴(yán)謹(jǐn)。社保醫(yī)療各項(xiàng)政策繁多，要及時(shí)學(xué)習(xí)新政策，這是審計(jì)評(píng)價(jià)問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)。把政策與計(jì)算機(jī)語(yǔ)言緊密結(jié)合起來(lái)，提高審計(jì)質(zhì)量。

第二，把握環(huán)節(jié)，注重實(shí)效。審計(jì)人員應(yīng)充分了解被審計(jì)單位各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，發(fā)揮審計(jì)獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，利用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)審計(jì)目標(biāo)和重點(diǎn)，形成審計(jì)成果。

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