加速康復外科理念降低卵巢癌患者圍術期阿片類藥物使用的臨床觀察*

杜 芳，王曉琦，杜 娟

(1.湖北省十堰市婦幼保健院婦科 442000；2.湖北省十堰市婦幼保健院產科 442000；3.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院康復科，湖北十堰 442000)

卵巢癌是女性生殖系統常見的惡性腫瘤之一，放化療聯合手術是其主要的治療方式[1]。阿片類藥物是卵巢癌患者最常用的鎮(zhèn)痛藥物[2-3]。近年來，阿片類藥物過量問題越來越多，受到關注[4]。因此，如何在有效疼痛管理的前提下，盡可能減少阿片類藥物的使用，已成為外科醫(yī)患雙方關注的重點。加速康復外科(FTS)是一種多學科、多模式的圍術期護理方法，旨在減少手術對患者帶來的打擊，從而加速患者的術后恢復[5]。目前已有研究證實，FTS有利于卵巢癌患者術后的恢復[6]。但FTS否能有效減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，目前尚無相關研究。本研究的目的是探討FTS理念能否有效降低卵巢癌患者圍術期阿片類藥物的使用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2017年1月至2019年12月于十堰市婦幼保健院接受腹腔鏡手術治療的卵巢癌患者95例，平均年齡(62.11±7.55)歲。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，納入患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)臨床表現(腹脹、腹痛或腹部包塊等)與影像學表現(超聲、CT或MRI等提示卵巢癌)相符，且術后病理檢查確診為卵巢癌的患者；(3)手術方式為腹腔鏡下卵巢癌切除術；(4)隨訪時間大于12個月；(5)隨訪資料完整。排除標準：(1)卵巢良性病變的患者；(2)未經術后病理檢查確診的患者；(3)卵巢癌復發(fā)、二次手術者。根據患者圍術期接受的護理方式不同，將其分為對照組和FTS組，其中對照組45例，FTS組40例。兩組患者的年齡、體重指數(BMI)、盆腔手術史、美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級、術前化療情況、術前放療情況、腫瘤直徑、腫瘤分期(FIGO分期)、腫瘤病理類型、手術殘留瘤體直徑以及術中清掃淋巴結個數等基線資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 方法

1.2.1干預措施

兩組患者均在氣管插管全身麻醉下行一期腹腔鏡下卵巢癌減瘤術，手術均由統一主刀醫(yī)師團隊完成。

1.2.1.1對照組

(1)術前：常規(guī)宣教，常規(guī)術前簽字；術前備皮，術前12 h禁固體飲食，術前6 h禁飲，術前常規(guī)清潔灌腸。(2)術中：無體溫監(jiān)測，常溫沖洗液沖洗腹腔；開放性輸液，術中補液量可達3 000～4 000 mL。(3)術后：待肛門排氣、排便后逐漸由飲水、流質/半流質飲食過渡到正常飲食；鼓勵患者盡早下床活動，但不強求；術后24～48 h拔除尿管；腹腔引流管引流量<20 mL/24 h時拔除；無患者自控鎮(zhèn)痛，疼痛難忍時給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛；不常規(guī)預防術后惡心嘔吐，有癥狀時對癥處理。

1.2.1.2FTS組

(1)術前：強化溝通交流，患者積極參與，必要時術前心理輔導，減少心理應激反應；不備皮，不清潔灌腸，禁食6 h，禁飲2 h，術前2～3 h給予口服5%葡萄糖溶液250 mL。(2)術中：術中監(jiān)測體溫，使用保溫毯保暖，關腹前采用37℃的腹腔沖洗液；術中控制性輸液，術中補液量控制在1 500 mL左右。(3)術后：術后4 h試飲水，如無不適，12 h可進適量流質，24 h恢復正常飲食；術后當日在床上適當活動，12 h后下床活動；術后4～6 h拔尿管；術中不常規(guī)留置腹腔引流管，術后盡早拔除；患者自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛；麻醉前地塞米松、術后托烷司瓊預防術后惡心嘔吐。

1.2.2評價指標

(1)一般臨床指標：手術時間、術中出血量、術中補液量、住院時間、術后轉入ICU率、圍術期并發(fā)癥發(fā)生率、再次入院率、再次手術率。(2)疼痛相關指標：術前、術后及末次隨訪時疼痛視覺模擬評分(VAS)、住院期間阿片類藥物的使用率、出院時阿片類藥物的處方率、出院后阿片類藥物的再次處方率。(3)患者對整個治療過程的滿意度。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 圍術期臨床指標的比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、術中腸管切除率以及留置腹腔引流管率等相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。FTS組患者術中補液量[(1 619.15±667.37)mLvs.(2 032.68±814.95)mL]、住院時間[(9.78±2.68)dvs.(11.44±3.38)d]均明顯低于對照組(P<0.05)，但兩組患者術后轉入ICU率、圍術期并發(fā)癥發(fā)生率、再次入院率及再次手術率相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術期臨床指標的比較

2.2 圍術期疼痛相關指標

兩組患者入院時、出院時以及末次隨訪時VAS評分相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，但FTS組患者住院期間阿片類藥物的使用率(55.00%)、出院時阿片類藥物的處方率(32.50%)以及出院后阿片類藥物的再次處方率(15.00%)均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術期疼痛相關指標的比較

2.3 患者滿意度

患者滿意度調查結果發(fā)現，FTS組和對照組的患者滿意度分別為92.5%和80.00%，FTS組患者的滿意度明顯高于對照組(Z=-3.692，P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

疼痛是指一種令人產生不愉快的情感體驗[6]。術后疼痛是圍術期最常見并發(fā)癥，直接影響患者術后的康復[7]。研究發(fā)現，接受婦科腹腔鏡手術的患者，多數術后經歷了中至重度疼痛[8]。此外，女性較男性對疼痛更敏感，可產生更強的痛覺反應[9]。因此，腹腔鏡術后疼痛管理具有重要意義。阿片類藥物是婦科最常用的鎮(zhèn)痛藥物[10]。但有研究報道，臨床上阿片類藥物濫用是阿片類藥物過量性死亡的重要原因[11]。因此，如何以最小劑量的阿片類藥物緩解婦科腹腔鏡術后疼痛已成為醫(yī)生關注的重點。

王晶晶等[12]發(fā)現，FTS理念可加快卵巢癌患者術后胃腸道功能的恢復，有效減輕患者疼痛，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的滿意度。但目前尚無研究探討FTS能否有效減少卵巢癌患者圍術期鎮(zhèn)痛藥物的使用。

本研究發(fā)現，FTS組和對照組患者的手術時間、術中出血量相比差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與本研究中所有手術均由同一主刀醫(yī)師團隊完成。這一結果也提示兩組患者經受的手術打擊具有可比性，本研究得出的結果可能更加客觀。同時本研究發(fā)現，FTS明顯降低術中補液量，縮短患者住院時間。這一結果與既往研究相類似[13]，分析有以下原因：(1)FTS組采用微創(chuàng)的手術方案，手術打擊不大[14]；(2)FTS組術中限制性輸液，避免了液體過負荷[15]；(3)FTS組圍術期綜合管理，提升了患者的耐受性。但兩組相比，術后轉入ICU率、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及再手術率均無明顯差異，這一結論與既往研究有一定差異[16]。原因可能如下：(1)本研究中患者均接受的是腹腔鏡手術，手術本身創(chuàng)傷較小，故只有極少數患者術后需要進入ICU；(2)腹腔鏡手術風險較低，并發(fā)癥較少；(3)卵巢癌的復發(fā)、再次手術主要與術前放化療、術中腫瘤切除范圍等有關[17]，而兩組患者術前放化療情況及手術創(chuàng)傷均無差異。

本研究還發(fā)現，患者出院時VAS均較術前明顯降低，這說明圍術期疼痛管理的有效性[18]。同時，末次隨訪時與出院時相比，兩組患者VAS均進一步降低，這一結果可能與卵巢癌病情得到有效控制或出院后疼痛的有效管理有關[19]。本研究還發(fā)現，對照組患者住院期間阿片類藥物的使用率、出院時阿片類藥物的處方率以及出院后阿片類藥物再次處方率均明顯高于FTS組。這一結果提示，與FTS組相比，對照組患者疼痛的有效控制可能是以增加阿片類藥物的使用為代價[20]。原因可能如下：(1)FTS強調超前鎮(zhèn)痛[21]，而在對照組患者只有出現疼痛時，醫(yī)護人員才給予鎮(zhèn)痛藥物處理。(2)FTS強調多模式鎮(zhèn)痛，而在對照組鎮(zhèn)痛藥物單一，為獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛藥物用量可能較大。(3)FTS中患者術前的心理護理也有利于術后疼痛的緩解，從而間接降低鎮(zhèn)痛藥物的使用。

此外，本研究發(fā)現，FTS組患者的滿意度明顯高于對照組，這是FTS組患者術后恢復快、住院時間短、阿片類藥物使用量少等多個因素綜合作用的結果。這一結果也提示，FTS在卵巢癌患者中可能具有良好的依從性，有利于今后在臨床上進一步推廣。

綜上所述，FTS理念有利于卵巢癌患者術后的恢復，在有效控制疼痛的同時可顯著降低阿片類藥物的使用，提高患者的滿意度。由于本研究為回顧性病例對照研究且樣本量較小，上述結論尚需大樣本隨機對照試驗進一步證實。