經改良Stoppa入路應用單一鋼板治療不穩定型骨盆前環損傷的療效分析*

劉 偉，黎洪波，楊 志，黃朝連，石小榮，韋世妮

(1.廣西醫科大學第二附屬醫院骨科，南寧 530007；2.廣西壯族自治區百色市田林縣人民醫院 533000)

隨著我國交通事業的飛速發展，尤其是高速公路里程快速增長，交通事故逐年增多，骨盆骨折患者隨之增加。恥骨上支、坐骨支與恥骨下支相連接處為骨盆薄弱區，當骨盆受到暴力時，首先在此處發生骨折，故在骨盆骨折病例中絕大多數存在前環骨折或者恥骨聯合分離損傷。骨盆前環對抗生理性和外加的作用力，承受骨盆前方的張力和剪切力[1]，不穩定型骨盆前環損傷后嚴重影響骨盆穩定性。MUELLER等[2]經過研究發現后側韌帶結構對于維持骨盆穩定性非常重要，但前環也發揮著至關重要的作用。不穩定型骨盆前環損傷手術治療恢復其解剖結構，維持骨盆穩定性，利于早期功能鍛煉，減少患者臥床時間及降低血栓、壓瘡等相關并發癥。本研究回顧性分析采用改良Stoppa入路使用單一鋼板治療骨盆前環骨折15例的臨床資料，臨床效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月至2019年6月在廣西醫科大學第二附屬醫院、百色市田林縣人民醫院治療的15例不穩定型骨盆前環損傷患者資料。其中男11例，女4例；年齡28～63歲，中位年齡45.3歲；交通傷10例，高處墜落傷4例，砸傷1例；Tile分型：A2型5例，B1型2例，B2型3例，B3型2例，C1型1例，C2型2例。前環損傷：雙側恥骨支骨折9例，恥骨聯合分離4例，恥骨支骨折+恥骨聯合分離2例。受傷至手術時間2～13 d,中位數5 d。所有手術均由同一組術者完成。本研究得到醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：年齡18～70歲；新鮮閉合性骨盆損傷；恥骨上支骨折；恥骨聯合分離。排除標準：穩定型骨盆前環損傷者；病理性骨折者；既往腹部手術史者；膀胱造瘺者；神經損害影響功能評估者。

1.3 治療方法

入院后完善檢查，采取損傷控制治療。開書型損傷者予以骨盆兜固定，骶髂關節脫位或髖臼骨折者行骨骼牽引。根據病情需要，請相關科室會診，調整患者整體機能，提高患者對手術操作及麻醉的耐受能力。術前糾正失血性貧血，常規備4～6 U濃縮紅細胞及400～600 mL新鮮冰凍血漿。骨盆前環手術治療取平臥位，全身麻醉，鎖骨下靜脈穿刺置管，備快速輸液所需。改良Stoppa入路[3]：于恥骨聯合上2 cm作一橫行切口，切口以恥骨聯合為中心或以肚臍與恥骨聯合為軸線作縱形切口，切開皮下組織，縱行劈開腹白線，使用腹部拉鉤將腹直肌向雙側牽開，腹膜外鈍性分離組織，首先顯露恥骨聯合后間隙，繼而向雙側分離探查Corona mortis(“死亡之冠”)血管并結扎，緊貼骨面剝離恥骨上支髂恥筋膜，屈髖位將髂血管及髂腰肌向外上方提拉，即可顯露真骨盆緣。直視下復位骨折或者恥骨聯合分離，克氏針臨時固定，術中C臂透視復位滿意后，選取規格合適的重建板，塑形后沿真骨盆緣放置鋼板，螺釘固定后再次透視確認骨折復位及固定良好。后環不穩定損傷根據患者情況采取空心螺釘或重建板固定。前環術口放置引流管于恥骨聯合后間隙，逐層關閉切口。術后處理：抗生素預防感染，引流管留置24～48 h。術后第2天開始下肢非負重功能鍛煉，如后環穩定性良好可斜坡臥位或坐起。術后4～6周開始部分負重鍛煉；術后8～12周開始逐步全負重鍛煉。

1.4 觀察指標

采用Matta標準[4]評價骨折復位情況，即在正位及Judet斜位骨盆X線片上測量骨折的移位情況，其中骨折移位<1 mm為解剖復位，Matta評分為優，1～3 mm為滿意復位，評分為良，>3 mm為不滿意復位，評分為差。骨盆功能按照Majeed[5]評分標準，評估內容包括疼痛、工作、坐、性生活、站五個指標。優(>85分)：癥狀消失，正常工作和運動；良(70～<85分)：偶有疼痛，不影響工作；中(55～<70分)：癥狀緩解不佳，需要藥物治療；差(<55分)：癥狀未改善，不能進行正常體力活動。

2 結 果

改良Stoppa入路切口長度8～14 cm，中位數10.3 cm；手術時間55～110 min，中位數86.4 min，術中出血220～650 mL，中位數450 mL。腹膜破裂1例，術中縫合修復。術后骨折復位質量Matta標準評估：解剖復位12例，良好復位3例。術后隨訪7～18個月(中位數9.3個月)，均骨性愈合，骨折愈合時間為8～14周，中位數10.2周。末次隨訪時骨盆功能評分Majeed評分：優12例，良2例，可1例。術口愈合不良1例，為脂肪液化，經清創縫合后愈合。術后無感染、深靜脈血栓、神經血管損傷發生。隨訪期間無內固定物松動、斷裂等。典型病例見圖1、2。

患者，女，50歲，高處墜落致骨盆骨折；A：術前骨盆X線片；B：術后切口外觀；C：術后6周復查X線片示骨折愈合。

男，37歲，車禍致骨盆骨折； A：術前骨盆X線片；B：術前CT三維重建；C：術中直視下結扎“死亡之冠”(黑色箭頭所示)；D：術后切口外觀；E：術后復查骨盆X線片；F：術后8周骨盆X線片示骨折愈合。

3 討 論

骨盆骨折多數是因為高能量暴力導致，其死亡率及致殘率高，手術治療要遵循損害控制理念[6]。臨床上常見的恥骨聯合分離、移位明顯的恥骨上支骨折均為不穩定型骨盆前環損傷，由于損傷后影響骨盆環的穩定性，多主張手術治療。手術治療目的是恢復骨盆環的穩定，以使患者在無痛或可忍受的疼痛范圍進行早期功能鍛煉[7]。骨盆前環損傷手術入路主要包括傳統的髂腹股溝入路和改良Stoppa入路。髂腹股溝入路需要解剖股血管、股神經等重要結構，術中分離及牽拉容易造成血管、神經損傷，軟組織窗顯露術野較窄，易損傷“死亡之冠”血管，安放內固定物操作空間有限。Stoppa入路包括橫行Pfannenstiel入路和下腹部正中切口，經HIRVENSALO等[8]改良后應用于骨盆與髖臼骨折手術。近年來，改良Stoppa入路逐步取代了大部分的髂腹股溝入路，已擴展應用于復雜髖臼后柱骨折的治療[9]。本組研究采用的改良Stoppa入路不需解剖髂血管、股神經等重要結構，可直視下結扎“死亡之冠”血管，軟組織損傷少，安置前環鋼板簡便、安全，手術出血少，與有學者的觀點一致[10-11]。但是，改良Stoppa入路仍存在局限性，該入路不適用于既往有腹部手術史者，軟組織粘連，分離困難，易造成腹膜、膀胱甚至血管破損，亦不能應用于髖臼后壁或高位髂骨骨折，故臨床醫師需個體化選擇手術入路，切不可盲目追求新術式。

目前，骨盆前環固定物多樣化[12-16]，包括外固定架、釘棒系統、空心螺釘、鋼板、彈性髓內釘等，固定方式有雙側一體固定和單側獨立固定。MACCORMICK等[17]通過尸體標本的生物力學研究證實，有效的內固定與外固定治療骨盆前環均可達到良好的固定。臨床上，外固定架主要用于緊急搶救臨時固定或皮膚條件不適宜使用內固定者，骨釘的置入對透視技術有一定要求，置入后影響活動及外觀，且存在釘道感染及骨釘松動風險，且難以實現骨折解剖復位；經皮釘棒系統固定作用原理類似外固定架，創傷較小，將其置于皮下，可達到雙側一體固定效果，不足之處是部分患者下腹部存在明顯的頂壓感，壓迫髂腰肌致屈髖受限，甚至可能壓迫損傷股血管、股神經及損傷股前外側皮神經的風險；通道螺釘治療骨盆前環具有突出的微創優勢，該術式主要用于簡單骨折或恥骨聯合分離，操作技術要求高，有損傷血管、神經的風險；鋼板固定依然是主要方式，包括單側恥骨上支固定或經恥骨聯合雙側恥骨上支固定，恥骨聯合損傷者應采用經恥骨聯合雙側恥骨上支固定。本組病例采用單一鋼板雙側一體固定治療不穩定骨盆前環損傷，經過臨床隨訪顯示臨床效果良好，無鋼板斷裂、螺釘松動及骨折復位丟失等。

筆者采用改良Stoppa入路治療骨盆前環損傷的體會如下：(1)重視骨盆骨折術前計劃，尤其是手術入路及固定方式的選擇，如條件允許可借助計算機輔助技術，實現優質的個體化治療方案。(2)骨盆前環手術治療，尤其需處理雙側恥骨上支者，首選改良Stoppa入路。髂骨翼骨折需開放處理，則需聯合髂窩入路，后環損傷可采取經皮通道螺釘固定，必要時通過髂窩入路治療后環損傷。對于既往有腹部手術史、膀胱造瘺者不建議采取改良Stoppa入路。(3)縱形劈開腹白線后，將腹直肌牽開，使用手指自恥骨聯合后沿真骨盆緣向兩側分離，屈髖松弛髂腰肌，便于將肌肉及血管神經等重要組織向外牽開，保持屈髖體位的腹膜外操作。(4)改良Stoppa入路可以直視下良好的暴露腹壁下血管和閉孔血管之間的吻合支，一般位于恥骨聯合旁開約6 cm處，不論“死亡之冠”為動脈型或靜脈型，結扎即可。(5)沿真骨盆緣放置鋼板時，在髖臼周圍置釘可平行貼四邊體內壁或斜向后下髖臼后柱；而鋼板放置于髂前下棘者，螺釘水平朝外置入多可避免螺釘穿入髖臼，術中被動活動髖關節及C臂透視再次確認螺釘位置在安全范圍。(6)對于恥骨上支骨折涉及恥骨聯合，或恥骨聯合分離損傷者，使用單一鋼板固定骨盆前環即可達到治療目的，可減輕患者經濟負擔，節約醫療耗材資源。