INTER-tan與PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效及安全性分析*

宋礦朋，劉向林，馬 超

(河北省衡水市第四人民醫院關節骨二科 053000)

股骨粗隆間骨折為骨科的常見骨傷，約占全身骨折的2.4%，其是發生于股骨頸基底至小粗隆下平面區域中的骨折，患者多為老年人，主要因骨質疏松所致[1-3]。近年來，隨著我國人口老齡化現象的逐年加重，股骨粗隆間骨折的發生率持續升高[4]。而該骨傷的危害性較大，病死率高，傷后1年的病死率可達6%～30%[5-6]。保守治療一般是讓患者臥床休息3個月，而對于老年患者而言，長時間臥床的并發癥較多，病死率高，因此目前在無絕對手術禁忌證的情況下應主張手術治療[7]。閉合復位內固定術治療該骨傷的效果確切，具有創傷小、內固定穩定等優勢，能夠使患者盡早進行患肢康復鍛煉，促進骨折盡快愈合，但不同內固定方式之間的臨床有效性與安全性仍然存在差異[8]。聯合拉力交鎖髓內釘系統(INTER-tan)與股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)是目前臨床應用最為廣泛的兩種內固定治療方式，臨床有關這兩種術式的比較已有相關報道，但仍然存在較大的爭議，本研究探討INTER-tan與PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效及安全性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2017-2019年診治的96例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，根據不同術式分為A組和B組，每組48例。A組男21例，女27例；年齡60～92歲，平均(75.13±5.09)歲；受傷至手術時間6～48歲，平均(30.36±7.03)h；骨折部位：左側24例，右側24例；Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型21例，Ⅳ型5例；AO分型：A1型14例，A2型27例，A3型7例；致傷因素：交通意外傷6例，跌傷33例，砸傷5例，其他4例。B組男20例，女28例；年齡60～92歲，平均(75.10±5.12)歲；受傷至手術時間6～48 h，平均(30.39±7.00)h；骨折部位：左側23例，右側25例；Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型22例，Ⅳ型5例；AO分型中，A1型14例，A2型26例，A3型8例；致傷因素中，交通意外傷7例，跌傷32例，砸傷5例，其他4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡≥60歲；經臨床和影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折；符合手術指征，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，由同一術者手術；患者或家屬對研究內容知情且自愿參加。排除標準：伴有嚴重心、肝、肺、腎系統疾病；惡性腫瘤、血液病、結締組織病等疾病；隨訪期間再次損傷患肢致二次骨折；精神疾病。

1.3 方法

A組：應用INTER-tan內固定治療。硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，先行閉合復位，骨折端對合理想后，順股骨大粗隆頭側外皮膚作一長約4 cm的縱形切口，在股骨大粗隆頂點偏內側明確進釘點，擴大股骨近端髓腔，導針順髓腔精準通過遠骨折端，主釘置入合適深度；C型臂X線機透視下向股骨頸置入導針，在主釘組合孔順導針置入防旋轉桿，擴孔后置入拉力螺釘，遠端靜態鎖定；術后常規沖洗，縫合切口。B組：應用PFNA內固定治療。麻醉與骨折復位方法同A組；順股骨大粗隆頂點向頭側2 cm處作一長約3 cm的縱形切口，鈍性分離臀中肌，鑿開股骨大粗隆頂點骨皮質，于股骨大粗隆頂端前1/3處進釘，引導主釘穿過骨折端并到達最佳位置，C型臂X線機透視下在股骨頸置入導針，順導針置入螺旋刀片，保證其位置與深度合適，置入遠端鎖釘，透視下觀察骨折復位情況，確定內固定位置正確；術后常規沖洗，縫合切口。

1.4 觀察指標

兩組術后均隨訪12個月。(1)手術指標：包括手術時間、術中出血量、住院時間。(2)髖關節功能：于術后3、6、12個月時進行評估，運用Harris評分法，內容包括功能、疼痛、活動范圍、畸形4項，滿分100分，評分越高表示髖關節功能越好[9]。(3)臨床療效：于術后12個月時進行評估。優，骨折愈合良好，可正常行走；良，骨折基本愈合，行走不受影響；可，出現輕度髖內翻，髖關節活動受限，行走受影響；差，畸形愈合，髖關節活動明顯受限；優良率=(優+良)/總數×100%[10]。(4)康復指標：包括開始負重時間、去拐時間、骨折愈合時間。(5)并發癥發生率：包括下肢靜脈血栓、骨折延遲愈合、螺釘切割或退出、髖內翻。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 手術指標對比

B組的手術時間、出血量、住院時間均少于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標對比

2.2 髖關節功能對比

兩組間術前與術后3、6、12個月的Harris評分均相近(F=0.738,P=0.146) ，兩組術后的Harris評分均有隨時間變化的趨勢(F=26.602,P=0.000)，組間與時點間有交互效應應(F=12.453,P=0.000)。組間兩兩對比，差異均無統計學意義(t=0.072,P=0.471；t=1.048,P=0.149；t=1.559,P=0.061；t=0.349,P=0.364)。A組組內的Harris評分對比，差異有統計學意義(F=65.783,P=0.000)；B組組內的Harris評分對比，差異有統計學意義(F=61.960,P=0.000)，見表2。

表2 兩組髖關節功能對比分)

2.3 臨床療效對比

A組的優良率為91.67%,B組為87.50%，差異無統計學意義(χ2=8.341，P=0.178)，見表3。

表3 臨床療效對比[n(%)]

2.4 康復指標對比

A組的開始負重時間、去拐時間、骨折愈合時間均短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組康復指標對比周)

2.5 并發癥發生率對比

A組發生并發癥4例(8.33%),B組發生并發癥11例(22.92%)，差異有統計學意義(χ2=3.872,P=0.049)。末次隨訪時，兩組患者的并發癥均消失，骨折愈合良好，見表5。

表5 兩組并發癥發生率對比

2.6 典型病例

女性患者，83歲，左側骨折見圖1。男性患者，69歲，右側骨折見圖2。

A：術前；B：INTER-tan內固定術后。

A：術前；B：PFNA內固定術后。

3 討 論

老年人因為骨質疏松、機體功能退化、活動受限，且常合并基礎疾病，其生活中髖部受外力作用后易導致股骨粗隆間骨折[11]。臨床治療該骨傷的方法較多，保守治療為傳統療法，效果一般，且治療周期較長，并發癥多，其臨床應用受限。手術治療的效果確切，目前認為，在排除嚴重并發癥的情況下，手術應于患者傷后入院24～48 h內完成[12]。閉合復位內固定治療被認為是治療該骨傷最有效的手術治療方案，包括髓外固定與髓內固定兩種，其中髓外固定以動力髖螺釘手術為主要標準術式，對穩定性骨折患者的療效確切，但對于不穩定性骨折的治療效果欠佳；相比之下，髓內固定的效果明顯優于髓外固定[13]。INTER-tan與PFNA均為髓內固定治療。INTER-tan主要通過頭頸釘和加壓釘組成的聯合螺釘進行骨折固定，能夠提供穩定的抗旋轉與抗壓能力，且具有一定的加壓作用；尤其對于不穩定性骨折患者而言，能夠提供更為良好的抗疲勞性能與軸向剛度，對股骨頭與骨折端的位置也能起到一定的糾正作用[14-15]。該術式的適應證為復雜性粉碎骨折、不穩定骨折、逆粗隆間骨折、粗隆下骨折。PFNA術中使用螺旋刀片在打入的過程中壓實股骨頭頸的松質骨，具有良好的把持力；負重軸靠近髖關節，力臂縮短，能夠在一定程度上提高力學修復的穩定性與固定強度，且對骨量有一定的保護作用；術中不用剝離軟組織與骨折端，能夠降低手術風險；但其加壓能力不足，因此術后髖關節功能恢復時間較長[16]。PFNA適用于大部分的股骨近端骨折，根據AO分型，其適應證主要包括經轉子骨折(31-A1、31-A2)、轉子間骨折(31-A3)、股骨頸基底部骨折、高位轉子下骨折。

本研究結果顯示，B組的手術時間、出血量、住院時間均少于A組，提示PFNA內固定治療的操作更為簡單，術中出血量較少，有助于縮短術后住院時間，與劉濤等[17]的報道基本一致，分析原因主要在于：PFNA螺旋刀片屬于單釘固定法，而INTER-tan是雙釘固定法，術中操作步驟更煩瑣，因此手術時間較長、出血量較多[18]。

髖關節功能是臨床評估老年股骨粗隆間骨折患者治療效果的重要指標，對預后的評估也有顯著作用，目前主要采取Harris評分法進行髖關節功能評估。本研究結果顯示，兩組患者術后各時間點的Harris評分均相近，且臨床療效的優良率相近，提示兩組患者的髖關節功能情況與總體治療效果相當，說明兩種術式治療該骨傷的有效性相當，與張亞等[19]報道相同。

康復情況對比發現，A組開始負重時間、去拐時間、骨折愈合時間均早于B組，提示INTER-tan更有利于患者術后康復，能夠明顯縮短康復時間，與季斌等[20]報道相同，分析原因主要為：該術式可提供較佳的穩定性與抗旋性，防切出擰入加壓釘時可產生明顯的加壓效果，可為術后早期下地進行功能訓練提供良好的基礎[21]。安全性方面，A組的并發癥發生率為8.33%，明顯低于B組的22.92%，提示INTER-tan術后并發癥較少，安全性較高。

本研究明確了INTER-tan與PFNA內固定在老年股骨粗隆間骨折治療中的應用與安全性，可為臨床治療提供非常有價值的參考依據。但不足的是，本研究隨訪時間為12個月，缺乏對患者的遠期隨訪，有待延長隨訪時間，對患者的遠期療效進行觀察與評估，以明確患者的預后情況，進一步完善研究結果。

綜上所述，INTER-tan與PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效均顯著，有助于患者髖關節功能的盡快恢復；INTER-tan與PFNA各有其優缺點，前者的康復效果更佳，安全性更高，對可耐受手術且有更高活動能力要求的老年患者是較好的選擇；而后者的手術創傷較小，出血量較少，更適合基礎情況不佳的老年患者。因此臨床內固定方式選擇時應根據患者的具體情況而定。