長江中下游單中心氣候因素對腹膜透析相關腹膜炎的影響分析*

施釗鈺,王 聰,李海燕,商芳芳,吳建華,黃 希,袁 莉△

(1.南通大學附屬醫院腎內科，江蘇南通 226200；2.浙江省杭州市余杭區第一人民醫院腎內科 310000；3.南通大學，江蘇南通 226200)

腹膜透析相關腹膜炎(PDAP)是腹膜透析(PD)患者最常見的并發癥之一，嚴重者甚至危及生命[1-3]。PDAP的相關因素眾多，如自我衛生護理、殘余腎功能、血清蛋白、氣候、環境、年齡、性別、文化程度以及合并疾病等多方面[4-5]。由于氣候環境的地域性差別較大，各地區關于氣候對PDAP的影響研究結果差異較大，結合好發氣候特點，可以有針對性地提供解決方案，有助于對PDAP的控制[6-7]。

本研究回顧性分析南通大學附屬醫院腹膜透析中心2014年1月至2017年12月PDAP患者的臨床資料，并收集相關時期氣候數據(季節、梅雨季節、平均溫度、濕度、降雨量)進行分析，探討長江中下游地區氣候因素對PDAP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

南通大學附屬醫院腹膜透析中心2014年1月至2017年12月接受PD治療并發生PDAP患者。所有患者均植入Tenckhoff導管，使用雙聯系統進行治療，透析液使用Baxter公司生產的PD4透析液，每日腹膜透析液交換量為6～8 L。收集所有患者的臨床信息，包括年齡、性別、入院日期、腹腔積液常規、腹腔積液培養等數據。氣象資料內容包括月平均溫度、平均濕度、平均降雨量以及梅雨季節數據(入梅和出梅時間，梅期長)。四季劃分按氣候部門規定：3～5月為春季、6～8月為夏季、9～11月為秋季、12月至次年2月為冬季。

1.2 方法

1.2.1PDAP的診斷標準

根據國際腹膜透析協會(ISPD)指南建議，以下3項中符合其中2項即可診斷為PDAP：(1)腹痛，伴或不伴發熱癥狀，腹膜透析液渾濁；(2)腹膜透析液白細胞計數大于100×106/L，其中中性粒細胞計數大于50%；(3)腹膜透析液培養有病原微生物生長[8]。

1.2.2致病菌培養及藥敏試驗

及時留取PDAP可疑患者的透出液并進行送檢。具體培養方法為：取10～20 mL PD流出液直接接種于需氧、厭氧血培養瓶，如患者入院前已經使用抗生素，則采用活性炭吸附培養瓶，接種完成后及時送檢，置于35℃溫箱培養16～18 h，藥敏試驗采用紙片擴散法，判斷標準按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)2004年版執行。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行數據的分析和處理。四季發生率的比較采用卡方分割，梅雨季節和非梅雨季節發生率比較采用卡方檢驗，PDAP發病率與氣候因素(平均溫度、濕度、降雨量)的相關性分析采用Person相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

隨訪223例PD患者，收治PDAP患者166例次，其中男91例次，女75例次，發生腹膜炎時平均年齡(56.63±11.72)歲。

2.2 季節因素對PDAP的影響

四季發生例次分別為34、58、39、35例次；發病率分別為每100個患者月發生19.2、35.8、21.6、18.2例次。經卡方檢驗比較四季發病率，差異有統計學意義(P<0.01)。卡方分割后發現夏季與其他季節存在顯著差異，PDAP發病率高于其他季節，見圖1。

a：P<0.01，與其他季節比較。

2.3 梅雨季節對PDAP的影響

南通大學附屬醫院腹膜透析中心位于長江中下游，梅雨季節是特有的氣候現象，經統計梅雨季節腹膜炎31例次，發病率為每100例患者月發生36.6例次，非梅雨季節腹膜炎135例次，發病率為每100例患者月發生21.6例次。經卡方檢驗，梅雨和非梅雨季節PDAP差異有統計學意義(P=0.021)，見圖2。

a：P=0.021，與非梅雨季節比較。

2.4 溫度、濕度、降雨量與PDAP的相關性

采用Pearson回歸分析的方法，分析PDAP發病率與每月平均氣溫、平均降雨量、平均濕度的關系，結果每月平均氣溫(P=0.526)、平均濕度(P=0.296)，平均降雨量(P=0.504)與PDAP發病率無明顯相關性，見圖3。

圖3 PDAP發病率與平均溫度、平均濕度、平均降雨量的相關性

2.5 PDAP致病菌與氣候的關系

166例次PDAP患者腹膜透析液培養結果陽性74例次(44.58%)，其中革蘭陽性球菌47例次(63.51%)，革蘭陽性桿菌4 例次(5.41%)，革蘭陰性桿菌19例次(25.68%)，真菌4例次(5.41%)。各氣候類型中致病菌均以革蘭陽性球菌表皮葡萄球菌為主，革蘭陰性桿菌以大腸桿菌為主，致病菌譜沒有差別，見表1。對梅雨及非梅雨季節的致病菌分布進行統計，表皮葡萄球菌在梅雨和非梅雨季節均最高，見表2。

表1 PDAP致病菌譜分析(例次)

表2 梅雨季節及非梅雨季節致病菌培養結果(例次)

3 討 論

PDAP 是影響PD效果和預后的主要并發癥，遷延不愈的腹膜炎會引起腹膜功能受損，甚至導致腹膜衰竭[9]。PDAP與多種因素相關,其中氣候因素屬于不可逆因素，包括季節、平均溫度、濕度及降雨量等方面[5]。

關于氣候因素對PDAP的影響，鑒于各地區的氣候相差較大，結果也不盡相同。CHO等[10]在澳大利亞地區進行多中心研究，共隨訪6 110例PD成年患者，隨訪時間10 470患者年，研究的氣候區域劃分為熱帶、亞熱帶、溫帶、沙漠，結果發現熱帶地區腹膜炎的發病率高且首發腹膜炎時間短。該研究未發現PDAP與季節有相關性，但致病菌有明顯的季節變化特征，凝固酶陰性葡萄球菌春季和夏季高發，棒狀桿菌冬季高發，革蘭陰性菌、真菌夏季和秋季高發，假單胞菌秋季高發。BUTTIGIEG等[11]地中海馬耳他地區單中心研究結果發現：PDAP的發病率在不同季節及溫度之間無差別，但病原菌有季節變化，革蘭陽性及陰性菌在春季處于高峰期。國內關于氣候因素與PDAP的關系研究不多，SZETO等[5]研究了香港811例腹膜透析患者共1 344例次PDAP，隨訪24 059患者月，結果發現PDAP發病率與月平均溫度呈現中等相關性(P=0.015)，與月平均濕度呈現高度相關性(P<0.002)。萬力等[12]以宜昌某腹膜透析中心40例PD患者為觀察對象，隨訪共發生51例次腹膜炎。這項研究采用卡方檢驗的統計學方法，發現PDAP在春夏秋冬四季的發生例次無明顯區別，腹膜炎的發生率與季節無相關性。各研究結果差異除與入組患者數、統計學方式不同外，主要原因為地域氣候差異較大。

南通大學附屬醫院腹膜透析中心位于長江中下游地區，氣候溫和，四季分明，光照充分，雨水豐富，春秋季較短，屬于亞熱帶濕潤性氣候區[13]。目前對于長江中下游地區氣候因素對PDAP的影響尚無相關研究。與上述研究不同，本研究結果顯示，與其他三個季節相比較，PDAP在夏季高發，發病率為每100例患者月發生35.8例次。結合本地區PDAP夏季易于發生的特點，提示需對患者加強宣教，注意保持腹膜透析環境的獨立衛生，保持腹膜透析環境的干凈清爽，適當正確使用空調，風扇等降溫措施，以減少PDAP發生率[14]。

梅雨指的是每年6～7月在我國長江中下游地區、朝鮮半島最南部和日本中南部出現的以持續多雨為主要特征的氣候現象。入梅后，雨量陡增，陰雨天氣較多,日光照射較少,空氣濕度大,易引起各種細菌的滋生[15]。本研究表明梅雨季節腹膜透析感染發生率增高。可以通過以下方式提高空氣質量，如增加通風、空氣紫外線消毒的次數和時間，在腹膜透析操作前后，增加室內每日通風次數，通風時空調調至除濕模式，降低空氣濕度，加大空氣的流動，及時排除室內污濁的空氣，以保證室內空氣的新鮮，保持適當的濕度和溫度。

本研究中PDAP致病菌培養陽性共74例次，各致病菌在不同季節間，梅雨季節及非梅雨季節差異均無統計學意義，都以表皮葡萄球菌為主，其次是大腸桿菌。表皮葡萄球菌是種廣泛存在于皮膚表面的正常病菌，該細菌感染常認為與操作換液不規范、換液過程污染有關，提示加強對患者的操作培訓及衛生宣教對于減少PDAP至關重要。

綜上所述，長江中下游地區PDAP的發病率呈季節相關性，夏季最高，另外梅雨季較非梅雨季好發，致病菌以革蘭陽性菌為主，提示環境因素為PDAP危險因素，針對不同季節及節氣的特點需要加強患者宣教及隨訪頻率，同時采取適當應對措施。

本研究具有如下局限性，首先本研究納入的是單中心的PD患者,研究發現PDAP夏季發病率顯著高于其他季節,但未發現其與溫度、濕度、降雨量有相關性，可能與單中心研究，樣本量較小，隨訪時間短相關，在后續的研究中，將入選更多的病例、進行多中心合作研究，進一步分析氣候變化與PDAP間的關系及特點。其次南通大學附屬醫院腹膜透析中心PDAP腹膜透析液培養病原菌陽性率較低為44.58%，亦會影響研究的準確性，后續研究需要在樣本的留取，病原菌培養方法等多方面進行改進，進一步研究明確病原菌與氣候因素的關系，提供更科學的數據以利PDAP的防治。