基于典型病例臨床實踐教學云平臺的建設探索與思考

許 新，倪一虹，費文海，賈紅英*

(山東大學第二醫院 1.住院醫師規范化培訓部；2.信息中心， 山東 濟南 250033)

醫學教育的發展離不開臨床實踐，實踐性強是醫學教育區別于其他高等教育的特點之一。作為臨床醫學教育的重要環節，實踐教學在促進醫學生臨床思維形成，提高其臨床技能操作能力方面發揮著不可替代的作用[1]。2016年發布的《中國本科醫學教育標準-臨床醫學專業(2016版)》綱要對醫學生臨床實踐部分進行了補充和完善，并提出了更為嚴格和具體的要求。如何強化醫教結合，創新臨床實踐教學模式，提升臨床實踐教學質量是醫學教育面臨的重要任務之一。

現行的臨床實踐教學以傳統的帶教方式為主，具有輪轉時間短、科室多、填鴨式教學等特點和不足，教學質量容易受收治病種、典型癥狀、醫患關系等因素的影響，難以滿足教學大綱的要求，也使學生的學習缺乏積極性、主動性和計劃性，往往是實踐結束后學生沒有實現由理論向臨床實踐的轉化，臨床思維及獨立處理疾病的能力沒有得到充分鍛煉[2-3]。

本研究通過探討建設一個基于典型病例的具有學習、考核、編輯、檢索、統計分析、反饋等功能的臨床實踐教學云平臺，供學生利用平臺進行自主學習，用于培養學生臨床思維，提高臨床實踐教學質量，并建立360度評價體系用于平臺教學效果的評價。

1 臨床實踐教學云平臺設計思路

典型病例教學法是通過對典型病例進行分析、推理和判斷，來學習醫學知識的一種方法[4]，可以解決傳統臨床實踐教學中的不足，有利于學生臨床思維的培養。國內有學者嘗試將典型病例庫應用到臨床教學中，取得了較好的效果和較高的學生滿意度[5-10]，但總體還處于探索階段，而且典型病例建設形式、內容單一，沒有實現多學科教學資源的融合，也無法滿足學生自主學習需求。所以需要一個信息化平臺用于科室典型病例的收集、制作、整理、融合，形成一個完整的典型病例庫供學生在線學習，平臺作為實踐過程中的輔助工具可以讓學生不受時間和地點的限制，學習科室的典型疾病，同時具有考核、統計分析、反饋溝通等功能，可以達到鞏固知識點、師生在線溝通等效果，達到提升臨床實踐教學質量的目的。

1.1 平臺功能建設

平臺功能建設依托醫院信息中心團隊的基礎上，與第三方軟件公司合作，將平臺與醫院HIS、LIS、PACS、EMR、RIS和患者360度視圖系統實現無縫連接，整合診療過程中的影像學檢查、生化檢查、病理學檢查等結果，提供編輯、調閱、檢索、管理、統計分析等功能，具有信息化、可視化、系統化、智能化的特點。

1.1.1 信息化：平臺與醫院信息化系統進行對接，在患者信息脫敏的前提下可以實現院內檢查結果的信息化查詢，與360度視圖系統對接，實現門診、住院等既往信息的多維度查詢，使典型病例建設人員可以隨時調閱病例信息，用于制作完善典型病例內容。

1.1.2 可視化：平臺提供編輯功能，可以實現圖片、音頻、視頻等教學素材的編輯，方便建設人員編輯、添加典型病例多媒體教信息，將教學內容以可視化形式展現給學生。

1.1.3 系統化：平臺可以實現典型病例從門診、入院治療、愈后和隨訪全過程的查閱，便于學生系統化學習疾病的診療過程。

1.1.4 智能化：平臺提供關鍵詞檢索功能、在線交流功能、后臺管理與統計、評價反饋等功能，方便學生、教師進行使用和溝通交流。

1.2 典型病例建設

典型病例的建設包括篩選、教案設計、教學素材收集、編輯整合等過程，以教學團隊形式進行，對建設過程中的每個細節進行充分討論，以期建設高質量的典型病例。

典型病例篩選在符合教學大綱要求的前提下，遵循典型性、真實性、針對性、完善性等原則，教案的設計以突出訓練學生臨床思維，開拓學生知識面為重點，教學素材的收集不限于典型陽性體征、專科查體、操作手術等內容，形式包括圖片、視頻、音頻等，利用平臺軟件對教學素材進行編輯、整合，結合醫院信息化醫療系統，整合診療過程中的影像學檢查、生化檢查、病理學檢查等結果，最終形成一個完整的模塊化的專業典型病例，流程如下所示(圖1)。

圖1 典型病例建設流程Fig 1 Typical case construction process

1.3 平臺運行現狀

平臺已建成“典型病例建設”“我的學習”“教學交流”“教學管理”“手術視頻”“精品課件”“文獻著作”和“考核評估”八個模塊，分別為教學管理人員、典型病例建設人員和學生提供相應功能。現階段平臺已實現用戶身份統一認證、典型病例創建、修改、審核、教學素材上傳、后臺統計等功能。為進一步加強典型病例建設，優化建設流程，組建典型病例建設團隊50余個，統一上報建設規劃，落實建設任務。科室教學主任擔任團隊負責人，總體把握本專業典型病例的建設進度。現平臺已初步完成典型病例建設200個，審核在線發布32個。

2 構建效果評價體系

建立360度評價體系評價平臺的教學效果和學生使用滿意度，評估體系具有全方位、信息來源廣泛、可調動被評價者自我發展意識的優勢(圖2)。

圖2 360度評價體系Fig 2 360-degree evaluation system

2.1 帶教老師評價

帶教老師作為教學質量的主導者，對于學生學習效果有著深刻的感知和認識，可以從多個角度評價教學效果。通過對帶教老師發放調查問卷，統計分析帶教老師對學生表現的滿意度，評價平臺教學效果。

2.2 護理人員評價

護士作為科室的醫護人員，不僅是教學質量的影響者，也是教學質量提升的見證者，能夠切實感受到學生學習效果的提升，通過對護理人員發放調查問卷，統計分析護理人員對學生滿意度，評價平臺教學效果。

2.3 學生互評

相對于帶教老師，學生之間接觸時間長，對各自知識掌握情況更加了解和熟悉，相互之間更加能夠感受到學習效果的提升，通過學生互評能夠更真實的反映平臺的自主學習效果。

2.4 學生自評

學生通過對學習效果進行自我評價，對自身的學習情況進行回顧思考，通過發放問卷評價平臺使用效果及質量。

2.5 患者評價

患者作為教學工作的志愿者和受益者，通過對患者發放調查問卷，統計患者對學生評價結果，分析平臺教學效果。

2.6 考核評價

通過采取出科考試的方式，檢驗學生對實習內容掌握情況。根據學生入院考試成績將學生分為實驗組和對照組，分別在同一科室進行臨床實踐，實驗組同學在完成科室實踐學習的同時，可使用平臺進行輔助學習，對照組僅進行臨床實踐。臨床實踐結束后由科室組織出科考試，對兩組出科考試成績進行對，評價平臺教學效果。

3 問題與展望

通過基于典型病例的臨床實踐教學云平臺的建設可以實現臨床教學資料的積累，可以使學生的學習不受時間和地點限制，有助于提高學生積極性和主動性，有助于鍛煉學生臨床思維，提升學生臨床實踐能力，滿足學生臨床實踐全過程的學習需求。云平臺的建設過程還可以實現教學相長，鍛煉帶教師資的綜合能力，打造一批名師引領、骨干支撐、綜合素質過硬的優秀教學團隊。建成的典型病例庫還可以同時應用于本科生理論授課，提高教師工作效率和教學質量。但平臺建設總體還處于起步階段，存在一些亟待解決的問題。首先，典型病例建設團隊在承擔繁重的醫療活動的同時，要進行教學素材的收集、整理和病例制作，對團隊成員的綜合能力提出了較高要求；其次，部分典型病例達不到鍛煉學生臨床思維的效果，質量尚有進一步提升的空間；第三，平臺基礎功能建設需要繼續加強，平臺使用體驗需要進一步優化。平臺的建設是一個不斷補充和更新的過程，需要通過不斷的實踐教學和反饋評價加以完善。因此，后續需要加強對典型病例建設團隊的培訓，統一典型病例建設的標準，同時與第三方技術公司加強合作開發，優化平臺功能建設與使用體驗。