導師制教學模式對進修醫師學術產出和職業發展的影響

鄭西希，鄭 可，葉 葳，陳麗萌，李雪梅

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1.內科； 2.腎內科，北京 100730)

進修是醫學繼續教育的重要方式。傳統的培養模式為“散養型”，進修醫師需要自主熟悉新工作環境，學習新疾病種類和診療常規，同時要在進修期間有科研產出，進修收獲很大程度上取決于進修醫師的主觀能動性。

北京協和醫院是成熟的醫學臨床教育機構，每年承擔著千余名進修醫師的教學任務[1]。腎內科為了創造更好的?？婆嘤柶脚_，從2014年開始試行進修醫師導師制(mentor-based training program)。導師制是指一個臨床上能力、知識和經驗更豐富的個體給予學員建議、指導和支持的教學方法[4]。導師制在醫學教學中可以促進職業選擇、增加科研產出并加快職業發展[5]。這種培訓制度更適合時間短、環境新、內容專精的進修學習。但目前導師制在進修教學中的應用尚不普及[6]，對于進修醫師培養的影響及該培養方法的優勢與問題尚不清楚。

本研究以進修后的科研產出與臨床晉升情況作為主要終點對導師制的培訓效果進行評價。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入2014年3月開始試行進修醫師導師制教學后至2019年所有來北京協和醫院腎內科進修且對問卷做出有效回復的學員。學員均來自全國三級醫院，并經入學考試合格后錄取，進修時間6個月到1年。按照是否參加導師制培訓，分為“參加導師制”及“未參加導師制”2組。

確定導師的方法如下，選取科內業務能力較強的副高及以上職稱醫師組成進修醫師導師庫。導師與進修醫師可根據自身的研究方向進行匹配及雙向選擇，一經選定則為一對一配對。導師直接負責進修醫師的帶教工作。進修醫師可在導師的指導下參與其感興趣的科研工作。

1.2 方法

1.2.1 調查方法：采用問卷星軟件進行基于微信的橫斷面問卷調查。

1.2.2 調查內容：調查問卷分為3部分。第1部分是進修醫師的基本情況，包括性別、年齡、來源、進修前的學歷、職稱和工作經驗。第2部分評估進修后的臨床和科研職務變化，科研產出(包括科研文章和基金申請兩方面)。第3部分是關于導師制教學的問題，僅限參與導師制教學的進修醫師回答，包括接受導師指導的時長、對導師制培訓的評價及收獲。

1.3 統計學分析

問卷結果通過問卷星導出后錄入SPSS 24.0軟件，并進行分析。計量資料(人數)以百分比(%)來表示，分類變量的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，連續變量的比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 一般情況

共發放問卷86份，有效回收問卷60份，回收率69.8%。所有進修醫師中女性占70.0%(n=42)。所有進修醫師在進修前的工作時間都大于3年，工作時間在5-10年的占59.0%(n=36)。大部分進修的時間是1年占75.0%(n=45)，剩余的進修時間為6個月。進修醫師年齡，學歷及基線職稱分布，按照是否參加導師制進行分層(表1)。其中，參加導師制組的職稱以中高級職稱為主，未參加導師制組初級職稱比例較高。而兩組間的學歷和年齡構成的差異無統計學意義。

表1 2014—2019年納入本研究的進修醫師人員結構及比較

進修醫師的進修目的主要是增加?？婆R床診療能力，此外，61.7%(n=37)的進修醫師希望同時加強科研能力，另有近一半(45.0%)的進修醫師(n=27)想學習特定的技術，如腎臟病理、造瘺、腹透技術等。

2.2 參加導師制組與未參加導師制組比較

在參與答卷的60名進修醫師中，參加導師制組共32人，占53.3%；未參加導師制組為28人，占46.7%。兩組的性別和年齡分布沒有差異。

在進修結束后，參加導師制組較未參加導師制組，科研產出更多。1)參加導師制組中，有11人以第一或者通信作者發表SCI或核心期刊論文共27篇，未參加導師制組中，有7人發表科研論文共12篇。2)在科研基金申請方面，參加導師制組中成功申請基金者6人共申請9項基金，全部申請成功，而未參加導師制中有有2人申請了基金，但無人申請成功(P<0.05)。3)晉升情況方面，參加導師制的醫師中6名醫師臨床職務有所提高，未參加導師制的醫師中11名臨床職務有所提高。

2.3 學員對于導師制的評價

參加了導師制教學的進修醫師對這一培養項目的評價是積極的。1)臨床方面：所有參加導師制培訓的進修醫師都認為導師制對臨床能力的提高有幫助，其中65.6%(n=21)認為很有幫助，34.4%(n=11)認為有一定幫助。而在提高?？撇僮骱驮\療能力方面，62.5%(n=20)的醫師認為很有幫助，31.3%(n=10)認為有一定幫助。 2)科研方面，參加導師制組學員中78.1%(n=25)認為導師制對科研思維的提高很有幫助，21.87%(n=7)認為有一定幫助。而對于科研產出，50.0%(n=16)的醫師認為導師制很有幫助，50.0%(n=16)認為有一定的幫助。大部分參與了導師制的進修醫師認為導師制增加了專業知識，強化了臨床診療思維，增加了科研思維和產出，34.4%(n=11)在導師的指導下完成了科研并且有所產出。

總體來講，北京協和醫院腎內科進修醫師導師制培訓收到了正面的成效。參加了導師制的進修醫師，93.8%(n=30)會向其他醫師推薦這一項目，而其中53.1%(n=17)會強烈推薦。

根據學員反饋，目前導師制仍有可提高的空間，存在的問題主要集中在導師及進修醫師本身時間不足、進修醫師基礎參差不齊以及導師定位不明確幾方面(表2)。

表2 導師制的主要問題

3 討論

進修是臨床醫師繼續學習和提高專業技術水平的重要手段[2]。腎內科有多個亞專業和研究方向、多種專業操作技術，故進修培養尤為重要。目前進修醫師的管理模式難以達到提高臨床能力和增加科研產出的目標[3]。為解決上述問題，北京協和醫院腎內科對進修醫師進行教學改革，逐步推行進修醫師導師教學制度。

本研究顯示導師制對進修醫師的臨床和科研工作都是有積極意義的。在醫師的個人職業規劃中，科研能力十分重要，對于面臨著晉升壓力的進修醫師更是如此?？蒲挟a出(research productivity)的多少常以科研論文的發表數量、論文被引用情況以及基金申請和獲批情況來衡量[8]。故本研究以科研產出和臨床晉升作為終點，評估導師制培養的效果。

導師制培養的進修醫師SCI或核心期刊論文總數多于未參加導師制的醫師，二者間的差異無統計學意義，可能與參與調查的人數本身較少相關。兩組間的基金申請和成功情況的差異明顯(P<0.05)，導師制組申請基金的人數和成功率都更高，申請基金不僅需要科研基礎，還要有科研思路和可行的實施方案，這一結果體現了導師制培養組更高的整體科研素養。兩組間的晉升情況差異無統計學意義，從數目上非導師制組的晉升人數更多，這與兩組基線職稱與年資構成不同和隨訪時間差異有關。導師制的學員中中高級職稱更多，晉升需要更多的科研產出及臨床能力，故晉升較慢，本研究涉及了自2014年至2019年的學員，近期參加導師制的學員由于隨訪時間尚短，進修的成果還未轉化為臨床晉升，今后更長期的隨訪將有助于了解導師制的長期效果。學員對導師制的主觀評價是積極的，近八成的進修醫師認為導師制對科研思維的幫助很大。

導師制模式的進修醫師培養還處于探索階段。本研究也反映出了一些問題。包括導師的定位不夠清晰，時間安排上無法滿足進修醫師的需要以及進修醫師與導師之間存在科研思維方面的差異。核實導師資質與能力、明確導師職責、進行以勝任力為基礎的導師與學員間多維度考評[9]等方案可在今后的導師制培養中對上述問題進行改進。

本研究存在一些問題。研究設計為橫斷面問卷調查研究，問卷的回收率未達100%，未達到預期成果的學員可能因對問卷無應答而未包含在數據分析中，由此會造成選擇偏倚。另外，因進修人數的限制，本研究納入的人數尚少，結論還需更大樣本的研究加以證實。希望隨著導師制培養方案的進一步實施以及在其他相似?？频拈_展，能有更高質量的研究不斷完善導師制培養方法、探索出有利于專科繼續教育的進修醫師培訓體系，為學員與導師創造更好的提升空間，實現雙方互惠的共贏局面。