聯(lián)合雞尾酒療法與收肌管阻滯對(duì)單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)

張浩沙強(qiáng)，嵇莎莎，王志剛，田 野

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)科，新疆 烏魯木齊 830002;2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科，北京 100730)

單髁膝關(guān)節(jié)置換(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)是治療前內(nèi)側(cè)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)主要的手術(shù)方法，與全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)相比，UKA具有更多的軟組織保護(hù)、更小的組織創(chuàng)傷和更少的圍手術(shù)期并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)；與高位脛骨截骨(high tibial osteotomy,HTO)手術(shù)相比，UKA更適合于單間室病變較嚴(yán)重的高齡(≥80歲)患者及高體質(zhì)量指數(shù)的患者，且具有手術(shù)后恢復(fù)快，翻修率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。盡管近年來(lái)手術(shù)技術(shù)的提高和MAKO機(jī)器人的應(yīng)用，大大提高了UKA手術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的改善率和假體生存率,但UKA術(shù)后的劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的滿意度，因此積極有效的圍手術(shù)期疼痛控制對(duì)提高治療效果至關(guān)重要[2]。本研究以45例行UKA的膝骨關(guān)節(jié)炎的患者為觀察對(duì)象，對(duì)比不同的鎮(zhèn)痛方法，對(duì)UKA圍手術(shù)期疼痛控的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017年1月至2019年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科門診與病房通過(guò)查體和影像學(xué)資料確診的45例前內(nèi)側(cè)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者資料，其中男性18例，女性27例，平均年齡(63.41±1.19)歲，采取雙盲隨機(jī)對(duì)照的方法確定分組。根據(jù)不同的鎮(zhèn)痛方法分為3組，每組15例：A組使用雞尾酒療法行關(guān)節(jié)囊內(nèi)及兩側(cè)副韌帶區(qū)局部注射；B組使用超聲引導(dǎo)下患側(cè)收肌管阻滯麻醉；C組聯(lián)合雞尾酒療法與收肌管阻滯疼痛。雞尾酒方案：0.25%羅哌卡因150 mg,帕瑞昔布40 mg,1∶1 000腎上腺素1 mg,地塞米松5 mg,氨甲環(huán)酸0.25 g×4支，混合0.9%氯化鈉溶液，配置成60 mL雞尾酒混合液。關(guān)閉切口前，將50 mL混合液局部浸潤(rùn)注射至膝后關(guān)節(jié)囊、兩側(cè)副韌帶區(qū)、皮下軟組織區(qū)，剩余10 mL關(guān)閉傷口后注入關(guān)節(jié)腔。收肌管阻滯方案：0.25%羅哌卡因150 mg,閉合傷口后，同一麻醉團(tuán)隊(duì)在B超引導(dǎo)下穿刺針到收肌管內(nèi)注入藥液，超聲動(dòng)態(tài)觀察藥液彌散分布。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn):1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷(主要病變?yōu)榛枷?nèi)側(cè)間室，有明顯的屈伸受限和內(nèi)翻畸形)；②患側(cè)膝關(guān)節(jié)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)影像學(xué)檢查提示前后叉韌帶及側(cè)副韌帶功能完好(圖1)。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重合并癥(如嚴(yán)重的心血管、呼吸、內(nèi)分泌疾病、心理障礙)或不配合的患者；②MRI提示膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷或斷裂；③雙能量骨密度檢查結(jié)果提示嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(<-2.5)，合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3)本研究經(jīng)過(guò)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并充分告知每位參與患者，于術(shù)前簽署知情同意書。

A.preoperative anteroposterior X-radiograph; B.preopera-tivelateral X-radiograph; C.preoperative full length weight bearing X-radiograph; D.preoperative lateral MRI; E.preoperative anteroposterior MRI圖1 術(shù)前X線和磁共振影像資料Fig 1 Preoperative X-ray and MRI

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo):1)疼痛評(píng)價(jià)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS) 評(píng)定患者疼痛程度。2)膝關(guān)節(jié)治療評(píng)價(jià)：應(yīng)用(knee society score，KSS)評(píng)分和活動(dòng)度(range of motion，ROM)評(píng)分。

1.2.3 手術(shù)方法:全麻起效后，準(zhǔn)備患肢氣壓止血帶，患者仰臥位常規(guī)消毒鋪巾。患肢外展截石位置于單髁置換專用外展架上，屈膝110度，取髕旁內(nèi)側(cè)7 cm切口,起自髕骨內(nèi)緣中上1/3止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下緣。依次皮膚及筋膜，顯露內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間室；咬骨鉗咬除增生骨贅，完全切除內(nèi)側(cè)半月板，確認(rèn)交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶完整后，安放脛骨導(dǎo)向器，確定內(nèi)外翻角度、前后傾角度及下肢力線，以髂前上棘和股骨髁作參考，截骨前后軸線以內(nèi)側(cè)髁間棘尖與脛骨平臺(tái)處髕腱內(nèi)緣連線為標(biāo)準(zhǔn)，做脛骨的垂直截骨，脛骨水平測(cè)量截骨后；充分咬除多余股骨髁旁骨贅后，在后交叉韌帶上方1 cm處開(kāi)口，安裝髓內(nèi)定位桿，股骨遠(yuǎn)端截骨并安放股骨試模，安放襯墊試模后，伸屈活動(dòng)膝活動(dòng)，待確定間隙良好，假體型號(hào)合適，依次安裝股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端假體及可活動(dòng)聚乙烯襯墊；修整髕骨，屈膝45度待骨水泥凝固后，0.9%氯化鈉溶液脈沖槍反復(fù)充分沖洗，松止血帶，再次充分止血，放置引流管，縫合切口時(shí)膝關(guān)節(jié)自然下墜狀態(tài)，厚棉墊及無(wú)菌繃帶全下肢加壓包扎(圖2)。

A.postoperative anteroposterior X-radiogragh;B.postoperative lateral X-radiogragh圖2 術(shù)后X線影像資料Fig 2 Posteoperative X-ray image

1.2.4 圍手術(shù)期治療及康復(fù):1)藥物治療：①超前鎮(zhèn)痛，入院后即口服西樂(lè)葆(塞來(lái)西部，輝瑞制藥公司)200 mg 1 d/次;②術(shù)后給予肌肉注射帕瑞昔布注射液(特耐，輝瑞制藥公司)40 mg，12 h 1次，必要時(shí)臨時(shí)加服鹽酸曲馬多緩釋片口服1片/次;③抗凝治療：利閥沙班(拜瑞妥，拜耳醫(yī)藥公司)10 mg，口服1次/d;④術(shù)前靜點(diǎn)頭孢曲松鈉(羅氏芬，羅氏制藥公司)1.0 g 1次，對(duì)有頭孢過(guò)敏的患者給予萬(wàn)古霉素0.5 g靜滴;⑤康復(fù)鍛煉期至出院后1個(gè)月，繼續(xù)給與口服西樂(lè)葆200 mg，2次/d。2)康復(fù)計(jì)劃：①麻醉清醒后即開(kāi)始“踝泵運(yùn)動(dòng)”患側(cè)踝關(guān)節(jié)最大限度的跖屈和背伸鍛煉；②感覺(jué)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后當(dāng)天行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及直腿抬高功能鍛煉鍛煉；③術(shù)后12 h，膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈曲45°～60°，積極床邊主動(dòng)伸腿，嘗試離床站立；④術(shù)后第2天下地行走訓(xùn)練，在輔助助行器幫助下開(kāi)始；⑤蹲起訓(xùn)練最晚不超過(guò)術(shù)后第3天即開(kāi)始。3)其他:術(shù)后處理：3組均全下肢繃帶加壓包扎4 d，術(shù)后4 h后開(kāi)始功能鍛煉，CPM被動(dòng)鍛煉若繃帶松弛再行加壓固定；術(shù)后夾閉引流管至6 h后開(kāi)放，術(shù)后12 h拔出引流管，常規(guī)消毒換藥、術(shù)后補(bǔ)液、抗炎、抗凝、消水腫等治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均順利完成了手術(shù)，3組均獲得完整影像學(xué)資料及臨床隨訪資料，隨訪時(shí)間8～23個(gè)月，平均(12.5±2.7)月。3組患者術(shù)前在一般情況的對(duì)比上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均未出現(xiàn)圍手術(shù)期早期并發(fā)癥，隨訪也無(wú)關(guān)節(jié)感染、假體松動(dòng)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2.1 3組患者術(shù)后早期不同時(shí)刻疼痛評(píng)分的比較

結(jié)果表明術(shù)后4 h內(nèi)3組之間的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第12 h疼痛評(píng)分3組間差異顯著(P<0.001),雞尾酒治療組疼痛最為明顯，尤其是膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，收肌管阻滯次之，聯(lián)合兩種方法疼痛緩解最明顯，且與術(shù)后4 h時(shí)間節(jié)點(diǎn)疼痛比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明其鎮(zhèn)痛效果最佳。術(shù)后第24 h觀察點(diǎn)比較3組之間有差異(P<0.05)，下地活動(dòng)后疼痛較前均有增加，C組治療效果最好，A組與B組之間差異不顯著，認(rèn)為兩種方法在術(shù)后24 h節(jié)點(diǎn)上對(duì)于疼痛緩解的效果相當(dāng)。術(shù)后48 h比較3組之間有差異,功能鍛煉后疼痛較前均顯著增加，但C組治療效果最好，B組次之，A組效果最差(表1)。

表1 3組患者術(shù)后早期疼痛評(píng)分的對(duì)比

2.2 3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

與術(shù)前比較，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯，膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性減少。但3組患者KSS功能評(píng)分變化無(wú)明顯差異，表明3種鎮(zhèn)痛方式對(duì)UKA手術(shù)效果影響無(wú)差異，術(shù)后一周、術(shù)后一個(gè)月3組較術(shù)前功能改善明顯，表明UKA確實(shí)有改善膝關(guān)節(jié)功能受限和提高膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)行走能力的作用(表2)。

表2 3組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月KSS評(píng)分對(duì)比

2.3 3組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的觀測(cè)

與術(shù)前比較，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大幅度提高。與術(shù)前相比，手術(shù)后一周患者均能屈膝關(guān)節(jié)達(dá)到90度以上，伸直達(dá)到0度；與手術(shù)有顯著差異，表明UKA確實(shí)能明顯改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但3組間患者ROM膝關(guān)節(jié)活動(dòng)變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明3種鎮(zhèn)痛方式對(duì)UKA手術(shù)效果影響的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 3組患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)分的比較

3 討論

單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)微創(chuàng)切口能最大限度保留膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常水平， 是治療前內(nèi)側(cè)單間室KOA的主要方法[3-5]。有研究[6-13]指出UKA在圍手術(shù)感染率控制等、出血量的控制、住院天數(shù)的把控、術(shù)后翻修情況等方面有顯著的優(yōu)越性；手術(shù)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)本體感受影響小，術(shù)后步態(tài)和平衡能力優(yōu)于TKA。本研究在治療單間室KOA患者手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，脛骨假體旋轉(zhuǎn)的變異度很大，表明目前統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)垂直截骨并不能準(zhǔn)確的將假體安放在生理的旋轉(zhuǎn)角度，術(shù)前的測(cè)量和機(jī)械對(duì)線，與術(shù)中所表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)對(duì)線存在一定的差異，醫(yī)生需要按照手術(shù)中通過(guò)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)確定運(yùn)動(dòng)對(duì)線。以髂前上棘和股骨髁作參考，脛骨截骨前后軸線以內(nèi)側(cè)髁間棘尖與脛骨平臺(tái)處髕腱內(nèi)緣連線為標(biāo)準(zhǔn)，做脛骨的垂直及水平截骨；股骨截骨仍以髓內(nèi)定位為依據(jù)，平行脛骨截骨面進(jìn)行操作。本研究結(jié)果與其他文獻(xiàn)報(bào)道的機(jī)械對(duì)線截骨的效果無(wú)顯著差異。因此本研究認(rèn)為UKA治療前內(nèi)側(cè)單間室KOA效果顯著，理論上截骨矯形以運(yùn)動(dòng)對(duì)線結(jié)果更好，因?yàn)槊總€(gè)人生理性存在輕度的內(nèi)翻或者外翻，脛骨后傾角度也存在差異。但本研究的結(jié)果未提示運(yùn)動(dòng)對(duì)線截骨與機(jī)械對(duì)線截骨有顯著差別，還需長(zhǎng)期大樣本的隨訪結(jié)果。

UKA術(shù)后疼痛與多因素有關(guān)[14]，如手術(shù)中截骨及內(nèi)側(cè)間室軟組織創(chuàng)傷造成疼痛感受器的異常應(yīng)答；手術(shù)后截骨碎屑，軟組織壞死成分代謝；關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致內(nèi)側(cè)平臺(tái)、內(nèi)側(cè)股骨髁局部炎性因子的趨化與手術(shù)后組織修復(fù)炎癥因子的聚積；手術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶區(qū)本體感受器過(guò)度的牽拉和間隙再平衡后的延展?fàn)坷皇中g(shù)后功能鍛煉導(dǎo)致股內(nèi)側(cè)肌、股四頭肌、髕腱等過(guò)度伸縮和關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力分布不均衡。疼痛嚴(yán)重干擾UKA手術(shù)治療效果和術(shù)后功能康復(fù)，因此疼痛控制成為醫(yī)生和患者最關(guān)心的問(wèn)題。目前在臨床中引用最廣泛是雞尾酒療法，但是該方法因?yàn)槭蔷植拷?rùn)，藥物劑量有限，不能持續(xù)發(fā)揮作用，在患者功能鍛煉開(kāi)始后鎮(zhèn)痛的作用顯著下降；此外雞尾酒配置根據(jù)個(gè)人喜好，配置方案多樣目前不能統(tǒng)一[16]。有研究[17]指出超聲引導(dǎo)下連續(xù)收肌管阻滯不影響股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并且能夠有效平衡機(jī)體致炎-抗炎反應(yīng)，能顯著緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)后4 h內(nèi)患者均沒(méi)有明顯疼痛，提示3種鎮(zhèn)痛方法結(jié)果相當(dāng)。但術(shù)后12 h單用雞尾酒鎮(zhèn)痛的病例組疼痛顯著升高，明顯高于單用收肌管阻滯的病例組和聯(lián)合兩種方法的病例組。因此，可以認(rèn)為雞尾酒療法能有效緩解術(shù)后靜息痛，一旦康復(fù)鍛煉開(kāi)始，其效果顯著降低。3種不同鎮(zhèn)痛的方法均能有效地緩解UKA術(shù)后早期的疼痛，但雞尾酒療法和收肌管阻滯的聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果可保持超過(guò)12 h，效果最佳。另外，本研究觀察到患者術(shù)后第48 h開(kāi)始，3個(gè)組疼痛程度都顯著升高，考慮與藥物濃度的衰減和藥物代謝時(shí)間有關(guān)，因此本研究建議UKA術(shù)后應(yīng)該使用可持續(xù)給藥的鎮(zhèn)痛模式。