基于互聯網實現慢性心衰患者自我管理的實踐與效果分析

□ 徐琴鴻 XU Qin-hong 孫霞飛 SUN Xia-fei 林郁清 LIN Yu-qing 陳仲飛 CHEN Zhong-fei 鄭繁程 ZHENG Fan-cheng

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病最常見的病死原因[1]。美國心臟病協會[2]報告，83%的CHF患者至少住院1次，43%的CHF患者至少住院4次。自我管理是在醫護人員指導下，讓患者監測管理癥狀、依從治療、保持健康生活方式和良好心態，積極應對疾病、生活、情感社會關系影響的一種慢性病管理模式[3]。有效的自我管理不但是健康管理聯合體中“管慢病、促健康”的核心內容[4]，而且能提高CHF患者生活質量、降低其再住院率[5]。隨著我國“康復在社區”分級診療制度政策的深化[6]，CHF患者在社區的康復管理，具有重要的現實意義，但是社區全科醫生對心力衰竭治療的認識和經驗是有限的[7]。本研究借助于互聯網技術構建的系列信息平臺，探討專科-全科醫師團隊對CHF患者自我管理、再入院的影響。

對象與方法

1.研究對象。選取2020年4—5月在寧波市第一醫院心臟中心治療的CHF患者50例。納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》的CHF診斷標準[3]；紐約心臟協會心功能分級[8]Ⅱ～Ⅳ級；年齡≥18周歲；能正常交流并自愿參加本研究；可使用網絡并配備智能手機者。排除標準：合并精神疾病等認知功能障礙、惡性腫瘤或嚴重的原發性肝腎等器質性疾病者。本研究通過寧波市第一醫院醫學倫理委員會審查批準(批件號2018-R059)。

2.方法

2.1 組建專科-全科醫師團隊，在我院醫聯體內建立心衰中心委員會領導下的多學科管理團隊，分為技術總監和行政總監，下設協調員統一管理，團隊包括營養科、心理科、康復科、藥劑科、急診科、CCU、心臟中心等多部門、網絡醫院、11家基層醫院的醫生護士；同時開設心衰門診，招聘心衰專職護士1名；對基層醫院全科醫生和護士進行線上線下心衰診斷與治療管理的同質化培訓，規范并提高基層醫院的心衰康復管理能力。

2.2 完善CHF聯合管理的制度與流程，制定心衰中心數據庫數據審核制度；完善醫院社區CHF患者雙向轉診機制、心衰患者住院上轉、出院下轉等流程，實現醫院社區心衰患者聯合管理以及配套短信信息一體化同步傳達。

2.3 構建基于互聯網的心衰管理平臺。(1)院外心衰患者管理平臺的構建：慢性心衰信息平臺分為醫生端和患者端，心衰專科護士可通過醫生端查看患者的信息：如患者一般情況、各類生化指標、飲食運動記錄、用藥情況等；患者端由健康檔案、就診隨訪記錄、用藥方案等幾部分組成，通過患者佩戴的智能手環實時上傳心率，便于遠程監測管理。每周總結患者管理情況并給予疾病管理建議，生成健康報告自動發送至患者手機。(2)創建“心衰加油站”微信公眾號，聯合“護心天使”公眾號微信溝通群，醫護協同，每兩周推送心衰相關宣教知識。(3)運用“網上醫院”，患者可居家開展電腦端、手機端圖文問診，方便患者隨時通過“快速問診”進行線上咨詢；(4)構建“醫鳴”隨訪系統，建立心衰隨訪數據庫，智慧隨訪，推進心衰患者康復。

2.4 實現醫院社區之間無縫對接管理。(1)住院期間，運用營養、心理、康復、藥學等多學科管理團隊，保障患者全方位管理。(2)院內開展多種形式的心衰宣教，如專科護士開展心衰專題講座；責任護士制作心衰宣教手冊與視頻，床邊指導患者的飲食、藥物和癥狀管理；(3)出院前向患者發放“我的心衰護照”，內有心衰門診時間表、患者用藥記錄、個人隨訪信息等；同時提供患者智能手環，便于隨時遠程監控病情變化；對患者及其家屬進行心衰管理平臺的使用指導，并模擬使用，確保患者及其家屬熟練掌握各功能。(4)患者出院轉歸社區康復，社區醫生在信息平臺中根據患者的住院用藥進行康復管理。(5)心衰專職護士應用心衰平臺對患者進行管理：若發現患者的心率超出或低于正常范圍，及時通知醫生聯系社區，給予相關康復管理與用藥調整等建議，心衰專科護士每天利用碎片化時間對患者進行管理，每月門診隨訪或線上隨訪，根據患者心率控制、飲食、運動、用藥等情況，共同討論、修改或制定新的診療管理計劃，必要時轉診治療。

3.評價方法

3.1 心力衰竭自我管理量表。該量表由施小青等[9]于2012年研制，內容包括4個維度共20個條目，分別是藥物管理(5個條目)、飲食管理(3個條目)、心理／社會適應管理(5個條目)、癥狀管理(7個條目)。量表采用Likert 4級評分法，1～4分分別表示從不、有時、經常、總是，總分為80分。分值越高，說明患者自我管理越好。量表內容效度0.98，Cronbach'sα系數0.78。

3.2 CHF患者再入院率。比較干預前后CHF患者3個月內的再住院率。

4.資料收集及質量控制方法。團隊成員分別于干預前后在信息系統平臺上收集患者的再入院指標。由經過統一培訓的調查員對患者發放心力衰竭自我管理量表，使用統一指導語，向患者講解研究的意義和目的，面對面指導填寫方法，對于填寫有困難者，調查員協助填寫。量表由調查員現場統一發放、回收，問卷有效回收率100%

5.統計學方法。數據由雙人錄入Excel并核對，采用SPSS20.0軟件進行數據分析。計數資料以頻數、率描述；正態分布的計量資料采用均值、標準差描述；非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數描述；統計學推斷采用配對樣本和單樣本t檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.一般情況。50例CHF患者，年齡(37.1±12.4)歲，最小27歲，最大93歲；人均月收入平均(3107±151.4)元；病程7個月～22年，中位數12.5(1.0，19.0)，其他一般資料見表1。

表1 患者基本情況（n=50）

2.干預前后CHF患者自我管理得分比較。干預6個月后，CHF患者的自我管理總分及各維度得分均高于干預前，經配對樣本t檢驗差異均有統計學意義(p＜0.01)見表2。干預6個月后CHF患者自我管理總分由(52.58±1.97分)升至(68.90±3.60分)，與王靜等[10]回授法研究中觀察組CHF患者自我管理總分(67.60±2.41分)相比，經單樣本t檢驗，差異有統計學意義(t=2.55，p=0.014)。

表2 干預前后CHF患者自我管理得分（分，±s）

表2 干預前后CHF患者自我管理得分（分，±s）

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3.干預前后CHF患者再入院率比較。干預后CHF患者再入院率由2020年第一季度的24%下降至第四季度的8%，差異有統計學意義(χ2=4.76，p=0.029)。

討論

研究表明，良好持續的自我管理行為對CHF患者減少住院、改善預后起到積極作用[3，5，8-11]。探索一種適合CHF患者醫院社區聯合管理模式，降低住院率、改善患者癥狀是目前慢病管理研究的熱點。通過實施醫護一體化管理對CHF患者進行個體化健康管理，能顯著提高患者對疾病的認知水平和對護理工作的滿意度[12]。但是若僅限于醫院內部醫護合作，將使患者后續回歸社區康復處于孤立狀態。本研究在原有的全科團隊基礎上加入專科力量組成的聯合團隊是一種新的醫學運作模式[7]，充分發揮大型醫院的專業特長，加強基層醫院同質化培訓與合作，使CHF患者在社區得到連續的、規范的、個體化的康復管理。

基于互聯網構建的心衰患者管理平臺，能夠實現患者在醫院與社區間的無縫對接管理，醫務人員通過患者終端的智能手機遠程指導患者進行有效的自我管理，對患者病情進行監測，及時應對并處理患者不適癥狀、用藥調整等問題，使患者能順利地在社區進行康復，達到減少再入院的目的。本研究中CHF患者的自我管理能力總分提升至68.90±3.60分，高于王靜等[9]采行回授法、林苗等[8]實施護士主導“門診-病區-家庭”管理模式CHF患者自我管理的總分，分析原因可能為后兩者患者年齡偏大并且干預方案僅限于醫院內健康教育和管理模式有關，而本研究的管理方案不但采行線上線下病情監測，更是將康復管理由醫院全面覆蓋至社區有關。

由于種種因素制約著對照組的設立，故研究結果僅與國內CHF管理研究進行單因素檢驗。未來我們將擴大CHF患者群，探討老年患者的線上管理方式，持續追蹤線上線下CHF患者自我管理效果，繼續與社區共同完善并豐富線上遠程管理的內容與形式。