護理電子病歷質控體系優化及效果分析

□裘文娟 QIU Wen-juan 陳肖敏 CHEN Xiao-min 沈竹青 SHEN Zhu-qing 張帥 ZHANG Shuai 戴雅琴 DAI Ya-qin謝屹紅 XIE Yi-hong

護理電子病歷是醫院信息系統的重要組成部分，其質量體現了醫療機構的護理質量及管理水平[1]。目前國內絕大多數醫院對于護理電子病歷的質控仍以人工抽查為主，電子護理病歷的自動化監控尚未得到普及[2]。傳統人工病歷質控受時間、人員資質等條件限制，無法做到對所有的護理電子病歷進行質控，質控過程中也會因為質控人員的主觀判斷差異影響質控效果。國家衛健委提出以電子病歷為核心的醫院信息化建設[3]，發布了電子病歷應用水平標準，要求做到全流程醫療數據閉環管理，實現高級醫療決策支持[4]。我院自2020年3月份起，依托醫院信息系統，按照國家衛健委6級電子病歷應用的核心要求，整合電子病歷，實驗室、醫學影像和手術麻醉信息系統中的護理管理相關數據，構建并實施了護理電子病歷智能質控系統，以多維度醫療知識庫體系為依托，對護理電子病歷應用的完整性、時效性、及時性、合規性進行同質化審核，達到護理電子病歷信息全面質控，成為醫院提升醫療質量與安全的有力工具。

對象與方法

1.研究對象。在全院40個護理單元中，抽取5個護理單元(內科病區3個，外科病區2個)作為試點，選取5個試點護理單元所有患者的護理電子病歷作為研究對象。

2.研究方法

2.1 成立護理電子病歷智能質控體系研究小組，其中臨床護理管理專家3名，信息技術專家1名，信息專職護士1名，臨床護士5名。根據研究目的，從專業領域、臨床工作年限、職稱、學歷等方面因素考慮，確定研究小組成員人選，所有組員學歷均為本科及以上。臨床護理管理專家：要求從事臨床護理管理工作10年以上，副主任護師及以上職稱；信息技術專家：要求從事信息技術工作5年以上，中級及以上職稱；臨床護士：從事臨床護理工作10年以上，掌握護理電子病歷功能并能熟練應用，主管護師及以上職稱；信息專職護士：要求從事臨床護理工作10年以上并專職從事護理信息工作，主管護師及以上職稱。研究小組10名成員在相關崗位工作22～36年，平均29.50±4.18年。

2.2 擬定智能質控框架。結合《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準(2018版)》和《浙江省護理病歷文書書寫規范》，初步擬定護理電子智能質控體系框架。在此框架基礎上，研究小組專家對護理電子病歷質控內涵進行討論確認，從質控體系的整體性、便捷性、智能性、合理性、實用性等多維度確認質控內容、質控流程、質控節點和質控數據。

2.3 專題會議確認質控細則。研究小組結合國家和浙江省對電子病歷應用管理規范、電子病歷應用水平評價分級，組織專題討論會，最終確認智能質控細則，涵蓋跌倒評估單、壓力性損傷評估單、Caprini VTE評估單、Padua評估單、疼痛評估單和入院評估單等日常質控相關內容。(1)跌倒評估單的5個質控點為入院、轉科、手術、每周復評和高危復評；(2)壓力性損傷評估單的3個質控點為入院、轉科、手術；(3)VTE評估單分內外科，外科采用Caprini VTE評估單，內科采用Padua評估單，質控點相同，共5個，分別為入院、轉科、術前日、手術、出院；(4)疼痛評估單的3個質控點為入院、手術、復評；(5)入院評估單的質控點是入院。質控節點：入院以患者在體溫單上的入科時間為起始點，轉科以患者體溫單上轉科時間點為起始點，每周以距最后一次評估相差7天為起始點，每天以次日0時為起始點，術前以手術醫囑開具時間為起始點，出院以出院醫囑開具時間為起始點，上述節點的截止時間點均為起始點日的23∶59分。手術以患者手術結束時間為起始點，4小時為截止時間點，上述質控點及節點數據統一納入智能質控的規則引擎。不同的質控類型統一采用每天定時開啟任務，系統自動抓取數據。

2.4 護理電子病歷智能質控包括以下功能模塊，(1)主動提醒與智能跳轉：系統每天定時開啟智能質控任務，根據規則引擎自動對病區護理電子病歷運行數據主動抓取，對于符合質控規則的數據，系統獲取后通過主動彈框提醒方式，在護士登錄HIS后統一呈現。為了減少質控功能對護士當前操作的影響，采用非強制性功能操作，支持選擇性智能跳轉。(2)質控項目智能鏈接：護士對系統提供的質控項目進行核實處理時，該體系支持具體質控項目的智能鏈接，以減少護士來回切換菜單操作，提高操作定位的精準性。(3)智能統計分析：系統根據登陸者權限，呈現病區及全院區的統計匯總，包含質控時間范圍、質控類型、質控項目、質控處理、質控護士等條件查詢。登錄者通過不同的條件查詢獲取到精準定位的質控數據，如選擇任意時間范圍內的質控匯總數據，定位條件下的具體質控項目節點的質控數據、歷史質控數據等。可以快速定位病區護理電子病歷存在的共性問題、個性問題等，減少或避免護士同樣的問題重復出現。同時根據被質控護士的條件查詢，管理者可以根據相關數據結合個人獎金績效，提高護士對護理電子病歷質量的重視及規范操作。

2.5 護理電子病歷智能質控體系應用。(1)臨床實踐：經研究小組討論，確定從全院區40個護理單元中抽取5個護理單元作為臨床試點科室，分別為呼吸內科、腫瘤內科、放療科、骨科、心胸外科，通過科室參數配置在試點科室開展質控體系應用。(2)強化培訓：臨床科室實踐前以現場PPT授課形式組織科室人員進行強化培訓，介紹護理電子病歷智能質控體系的功能操作、質控規則、質控處理等內容，確保5個試點科室護士對質控體系的功能熟練掌握，熟悉各質控節點的管理規則，便于及時反饋護理電子病歷質控體系中存在的問題，優化質控體系。

3.觀察指標。在3個月的臨床試用期內，對護理評估單的節點漏評率(5個試點科室5個質控項目第1個月、第2個月、第3個月的總漏評率及每個質控項目的漏評率)、護理電子病歷質控體系應用前后對護理評估單的質控耗時(任選某三天隨機抽取某三個病區護理電子病歷各25份，分別采用人工質控和智能質控查檢。人工質控查檢小組共5人，每個病區每人查檢5份，查檢每份電子病歷中5個質控項目所涉及的質控節點的評估，每份平均耗時12.25±0.38分鐘；采用智能質控，每份平均耗時1.61±0.07分鐘)、護士對人工質控及智能質控兩種方法的滿意度。5個科室共調查護士100名，滿意度從質控方法合理性、智能性、科研性3個維度進行調查，每個維度分為非常滿意、滿意、比較滿意、一般滿意、不滿意，根據不同維度設置不同分數，每張滿意度調查表總分為100分，100分為非常滿意，80～99分為滿意，79～60分為比較滿意，50～59分為一般滿意，≤49分為不滿意，具體見表1。

表1 質控方法滿意程度賦值表

4.統計學分析。采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用頻數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗，計量資料采用(±s)表示，比較采用t檢驗，p＜0.05為差異具有統計學意義。

結果

1.護理電子病歷質控體系使用3個月對護理記錄評估單漏評率進行逐月比較(表2至表7)。總例次=5個病區當月質控項目根據規則引擎自動搜索的總例次，漏評例次=5個病區當月質控漏評總例次，漏評率=漏評例次/總例次。

表2 質控項目漏評率

表3 患者跌倒漏評率

表4 壓力性損傷漏評率

表5 VTE評估漏評率

表6 疼痛評估漏評率

表7 入院評估漏評率

2.任選某三天隨機抽取三個病區各25例(共75例)患者的電子病歷，對5張評估單采用智能質控與傳統質控耗時進行比較，見表8。

表8 智能質控與傳統質控耗時（min，±s）

表8 智能質控與傳統質控耗時（min，±s）

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3.護士對護理電子病歷智能質控與人工質控的滿意度比較。5個科室共100名護士參與滿意度調查，兩組質控滿意度得分比較，見表9。

表9 護士對智能質控與人工質控滿意度得分（分，±s）

表9 護士對智能質控與人工質控滿意度得分（分，±s）

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討論

1.本研究結果顯示，護理電子病歷智能質控體系應用后，護理記錄單相同評估節點的漏評率，從第1個月的9.56%降低到第2個月的7.23%，第3個月的4.14%，整體呈現下降趨勢。第1個月漏評率高是因為智能質控體系是根據同質化的規則引擎自動控制，不受人工查檢主觀因素的影響，同時覆蓋到每天所有的護理電子病歷，從而對護理評估漏評率的質控準確率更高。第2個月漏評率的降低，是因為經過1個月的功能應用，護士對各表單的節點評估理解更加清晰，同時質控體系的自動提醒功能，讓護士更加容易發現自己和同事在評估中容易出現的遺漏點，及時進行查漏補缺，減少重復發生漏評幾率并不斷糾正。第3個月的漏評率明顯降低，是因為試用2個月來，護士已對質控表單的質控節點熟練掌握，同時管理者對質控結果采取與個人績效掛鉤，明顯提高了護士護理記錄書寫規范性。

2.智能質控體系能有效提升護理電子病歷質控效率。傳統的人工質控方式受客觀條件及人力限制，無法對病區所有患者的護理電子病歷進行質控查檢，只能采取抽查質控，質控結果存在一定偏差及偶然性。智能質控體系充分運用電子信息系統的醫學知識庫和人工智慧，通過定時任務開啟，實現對全病區所有護理電子病歷進行自動質控，質控覆蓋治療護理全流程，達到應檢盡檢、應查盡查，減少了人工質控時存在的抽查偶發概率，有效提升了護理電子病歷質控效率。

3.智能質控體系的構建是基于數據平臺集成技術，采用規則引擎自動定時啟動質控，大大減少了護士在人工查檢漏評上所耗費的時間和人力，提高了護士工作效率，護士對智能質控的滿意度明顯高于人工質控。

我院基于6級電子病歷的護理電子病歷智能質控體系，目前已在全院推廣應用，較傳統的人工質控方式，信息化智能質控明顯提高了護理電子病歷的質量。謝萍等[2]研究表明，電子護理文書質量控制系統可有效提高電子護理文書的合格率，從而提高電子護理文書的質量和護理人員工作效率。朱永健等[5]應用自主研發的電子護理文書質量控制系統，實現了電子護理文書程序自動監控，各級護理人員對該系統的滿意度均較高。我院的護理電子病歷智能質控系統在實踐應用中，經歷了數次優化，醫院將持續改進護理電子病歷質控體系，結合智慧醫療打造高質量的護理服務，進一步提升患者的診療安全。