腫瘤專科醫院進修培訓模式及改進思考

□ 張佩 ZHANG Pei 胡亞洲 HU Ya-zhou

隨著近年來腫瘤學專業的發展，各級醫療機構需要大量腫瘤專業的高學歷人才，以應對民眾腫瘤診療服務的需求。綜合醫院的大內科、大外科醫師雖可為相關專業的腫瘤患者提供診療，但因腫瘤治療的特殊性，其診斷與治療有自身的特點，對醫師的診治技能也有更專業的要求?；谶@種情況，腫瘤學?？漆t院的進修學習顯得尤為關鍵，它為基層醫院醫務人員獲取腫瘤相關診治技能和經驗提供了有利平臺。本文基于北京大學腫瘤醫院近12年的進修培訓情況，對腫瘤專科醫院的進修培訓模式進行了評估和改進思考。

腫瘤?？漆t院進修培訓總體情況

1.進修招生類別。北京大學腫瘤醫院作為北京大學的附屬醫院，是一所集醫、教、研、防于一體的腫瘤?？漆t院。醫院定期接收腫瘤學相關醫務人員開展進修學習。進修學習類別包括1～3個月的短期學習和6～12個月的長期學習。進修過程以醫療培訓為重點，注重在實踐中積累經驗，同時結合院內各級課程體系進行理論強化。

2.進修招生人數。北京大學腫瘤醫院在2008—2019年間共招收2168名醫師進修學習。招收人數在2008—2017年之間呈上升趨勢，并在2017年達到峰值，隨后略有下降。進修人次及進修人月數存在同樣的趨勢，見圖1。北京佑安醫院的學者對近年進修招生情況進行了分析[1]，結果表明該醫院進修招生人數在2014年最多，之后逐漸減少，與我院情況相似。分析原因，主要有如下幾方面：(1)出國交流機會增多，部分醫生開始選擇國外的進修訪學；(2)隨著近年來醫療技術迅猛發展，各地大型醫院水平有較大提升，在經濟、家庭等多方面因素限制下，基層醫院醫生選擇離家比較近的省級醫院等進修；(3)由于基層醫院普遍高速擴張，醫療工作繁忙，存在單位“惜送”進修生的情況[2]。

圖1 醫院進修招生趨勢圖

3.進修人員基本特征。數據顯示，進修人員中男性占57.2%，女性占42.8%，副高級職稱及以上人員占21.4%，中、初級職稱人員占78.6%。近10年間，招收人員來自三甲醫院的比例呈明顯上升趨勢，見圖2。進修人數排名前5位的科室分別為：放射治療科(14.3%)、胃腸腫瘤中心(12.7%)、消化腫瘤內科(11.6%)、胸部腫瘤內科(11.6%)和超聲科(6.4%)。除海南和西藏兩地外，進修醫師的來源覆蓋全國各個省市，但主要集中于北京以及河北、山東、內蒙古、遼寧和山西等北京周邊省份。

圖2 進修醫師來自三甲醫院的比例

進修培訓評估及滿意度評價

1.進修中期評估。2017年11月在院學習進修醫師共102人。利用進修微信群發放無記名調查問卷，進行方便樣本的中期問卷調查，共回收問卷60份。結果表明，學員對課程和學術活動的滿意度為76.6%，進修期間所學知識與之前設想對比的滿意度為80.0%，進修期間所學知識對以后工作有用程度的滿意度為96.7%(見表1)。滿意度=(非常滿意+比較滿意)人數/總人數×100%。

2.進修結業評估。對2017年8月結業的進修醫師進行了結業前問卷調查，結業人數73人，共回收問卷64份，回收率87.7%。結果顯示，57.8%的醫師表示再次進修學習時還會選擇本院，82.8%的醫師表示會介紹同事朋友來院進修學習(見表2)。進修醫師對在院期間學習情況的滿意度為96.9%，對進修醫師學習管理的滿意度為90.7%(見表3)。滿意度=(非常滿意+比較滿意)人數/總人數×100%。

表2 進修醫師再次學習或推薦同事學習意愿[n（%）]

表3 進修醫師進修結業時對培訓效果滿意度[n（%）]

本文進一步對進修醫師培訓過程中的生活情況進行了調查。結果表明，僅有21.8%的醫師在進修期間的收入相當于原收入的75%及以上，37.2%的醫師獲得原收入的50%～74%，而高達41%的醫師僅獲得原收入的50%以下。換一角度分析，53.9%的醫師在進修期間的月花費占到家庭月均可支配收入的40%及以上?？偠灾?，醫師選擇外出進修需要承擔很大的經濟壓力。除此之外，在日常繁重的臨床工作中，進修醫師在科室中很容易淪為“打雜”，承擔技術含量較低的基礎性工作，在理論知識和技術水平上很難得到明顯提高[3]。

3.隨訪評估。對離院的往屆進修醫師進行隨訪調查，利用微信群發放無記名調查問卷，共回收問卷97份。其中，98.0%的醫師認為進修的經歷對本人職業生涯有比較大的幫助，99.0%的醫生對進修學習比較滿意(見表4)。滿意度=(非常滿意+比較滿意)人數/總人數×100%。

表4 進修后隨訪滿意度[n（%）]

經調查，在進修學習結束之后，82.5%的醫師與進修科室保持了業務上的聯系，包括會診和講課等；99.0%的醫師在完成進修后將所學的知識運用到工作實踐中；74.2%的醫師在進修結束后，根據所學技能在單位開展了新的診療項目或方式；96.9%的醫師希望能與本院在教學方面建立合作關系(包括進修學習和學生實踐交流等方面)；85.6%的醫師有遠程視頻教學需求。

上述針對中期、結業及隨訪等不同時期進修醫師的問卷調查反饋情況顯示，盡管進修醫師總體滿意度較高(達90.0%左右)，但仍存在部分不滿意的情況，如部分科室存在重使用、輕教學等問題。值得注意的是，進修科室的帶教教師同時是醫、教、研的主力，往往忽略對進修人員的主動培訓與教學。因此，在進修醫師培訓中，醫院或科室層面應根據進修醫師的需求，積極制定更加貼合進修醫師需求的培訓計劃，使其能夠真正地學有所獲，并在業務能力方面有明顯提升。其次，在進修醫師管理中，注重進修醫師歸屬感的建立，通過組織開展學術交流和病例匯報等活動，有助于進修醫師融入醫院的大環境。再次，進修醫師多為中青年骨干，其中不乏優秀的醫療、科研和教學人員。如何有效調動他們的積極性，并使其主動參與教學相長的互動過程，是提高進修培訓質量的重要突破口。腫瘤醫院定期開展進修醫師的病例交流活動，進修醫師可組團進行病例評比，互相學習，共同提高。

改進腫瘤?？漆t院進修培訓模式的思考

1.傳統進修培訓模式存在的問題。進修教育作為醫學繼續教育的重要組成部分，是醫務人員直接獲取新技術并提高自身綜合素質的有效途徑。長期工作實踐及調查發現，進修學習的人員多為30歲左右的中青年骨干，是工作單位和家庭的雙重主力，處于“上有老、下有小”的狀態。對此部分人員而言，6～12個月的長期異地脫產學習存在較多困難，通常難以實現。鑒于上述情況，醫院現有的進修招生模式很難實現規模上的短期突破，滿足不了醫療機構人才培養的需要。因此，靈活且個性化的培訓模式將在一定程度上改善這種狀況。

2.傳統進修培訓模式的轉型與改進。國內已有其他醫院結合自身條件，對傳統的醫師進修培訓模式進行了不同形式的改進。例如，佑安醫院對進修醫師采取分層次、多形式培養，因材施教[4]；西安交通大學第二附屬醫院充分利用大學附屬醫院的教學優勢，將分層培訓和多樣化教學方式相結合，提升學員學習興趣和效率[5]；北京大學人民醫院通過建立麻醉進修聯盟年會制度、巡講制度和遠程網絡授課平臺，開展麻醉理論與臨床技能幫扶，優先接收基層聯盟醫院麻醉醫師進修，并免費提供繼續教育服務和學術活動[6]；河南省通過“515行動計劃”，建立支援醫院醫師“派下去”與受援醫院骨干醫師“請上來”的雙向人才培養模式[7]。這些針對傳統進修模式的改進措施，既能提高接收醫院的吸引力，同時也能滿足更多醫師的進修需求。

完善與改進醫院研修模式

隨著網絡與多媒體技術的應用，半脫產的研修模式將成為原有進修模式的重要補充，兩者結合既能有效促進招生規模的擴大，同時能為更多醫師提供繼續學習的機會。具體模式如下：

1.采用“一對一”導師制。進修醫院通過“一對一”導師制的方式進行招生與培養，能夠使學員的培養責任落實到具體導師，從而改變科室對進修學員重使用、輕教學的現狀。此外，研修學員的最終培養情況將直接影響后期學員的招生。

2.根據研修人員的培訓需求，制定個體化培訓方案。學員根據個人需求，明確學習重點，進一步與導師的專業特長進行匹配，協商制定出個性化的培訓方案。培養過程中注重研修學員臨床與科研的全面發展，建立長期的師生指導關系，不必局限于6或12個月的時間限制，從而實現學員培養的“精細化”轉變。

3.線上-線下混合式教學模式?；ヂ摼W和信息技術的快速發展，突破了傳統人才培養的時間和空間限制。在新冠肺炎疫情期間，在線音視頻技術的大量應用，使得線上-線下混合式教學模式成為可能。

我院作為腫瘤?？漆t院，有較為完善的課程培訓體系，醫院也搭建了在線學習平臺，與教學管理系統對接，供遠程教學使用，具備開展混合式教學的軟硬件條件。一方面，學員在原單位可以通過“腫瘤云學院”線上教學平臺參與遠程理論培訓，擺脫了時空的限制。另一方面，學員可以借助定期的門診帶教、科室學習等線下方式來院進行實踐操作學習，提高動手能力，同時結合原單位的臨床醫療工作實踐進行經驗累積。通過這種線上-線下混合式教學模式，理論學習與實踐交互進行，高度融合，能夠真正實現進修學習目標明確，效果突出。

4.多學科案例教學。因腫瘤治療的特殊性，涉及腫瘤內科、腫瘤外科、腫瘤放療、影像科、病理科等多學科的綜合討論尤其常見。在研修學員的培養中，注重要求學員積極參與多學科討論，同時鼓勵研修學員間的多學科病例交流，有助于培訓效果的提升。

5.注重追蹤隨訪。定期對研修人員的培訓效果進行評估并在培訓細節上及時調整優化。通過研修人員的招生與培養，積極探索腫瘤學科混合式培養模式，與線下長期脫產進修形成互補，從而擴大醫院的影響力，并最大限度地服務社會。