神經外科呼吸機相關肺炎感染途徑及致病菌研究

□ 鄭雨薇 ZHENG Yu-wei 陳玲敏 CHEN Ling-min 朱海燕 ZHU Hai-yan 陳永波 CHEN Yong-bo

相關研究表明，醫院不同科室呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)患者的致病菌及感染途徑可能會有不同[1-4]，其中，神經外科有創機械通氣患者的呼吸機相關肺炎發生率較高[5]。本研究選取某醫院神經外科住院行有創機械通氣且發生呼吸機相關肺炎的患者為研究對象，旨在為明確相關病原菌、選用敏感抗生素及阻斷呼吸機相關肺炎致病菌的傳播提供依據。

資料與方法

1.一般資料。選取2016年2月—2020年8月在某醫院神經外科住院行有創機械通氣且發生呼吸機相關肺炎的167例患者為研究對象，依據《呼吸機相關肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[6]的相關標準診斷呼吸機相關性肺炎。

2.納入及排除標準。納入標準：(1)神經外科住院患者；(2)氣管切開或氣管內氣管插管患者；(3)使用呼吸機進行有創機械通氣患者；(4)機械通氣時間大于48小時的患者。排除標準：(1)神經外科住院前合并肺部感染患者或處于肺部感染潛伏期的患者；(2)機械通氣48小時內發生肺部感染者；(3)年齡小于18周歲或大于85周歲的患者；(4)合并肺部腫瘤、肺結核及肺栓塞的患者；(5)合并免疫系統缺陷的患者。

3.研究方法。根據《呼吸機相關肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[6]中的相關標準，結合呼吸機相關肺炎的發病時間，將呼吸機相關肺炎分為早發型和遲發型，早發型呼吸機相關肺炎發生于使用呼吸機機械通氣≤96小時，遲發型呼吸機相關肺炎發生于使用呼吸機機械通氣＞96小時。

在人工氣道套囊、呼吸機管路、呼吸機冷凝水、胃液、口腔及咽喉部分泌物分離出與患者下呼吸道分泌物標本一致的致病菌株，即將其作為相關的感染途徑。

4.檢驗方法。根據《全國臨床檢驗操作規程》收集罹患呼吸機相關肺炎患者的下呼吸道分泌物，使用生物梅里埃中國有限公司生產的VITEK MS型微生物質譜檢測系統對細菌種類進行鑒定。

5.統計學處理。所有數據均由雙人使用Excel2003錄入，使用SPSS20.0軟件對數據進行統計學處理，計數資料用百分比或例數表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組呼吸機相關肺炎患者的一般情況。神經外科有創機械通氣發生呼吸機相關肺炎的167例患者中，男性患者106例，女性患者61例，年齡19～84歲，平均年齡60.76±12.07歲，其中，使用呼吸機時間≤96小時發生呼吸機相關肺炎的患者80例(早發型組)，使用呼吸機時間＞96小時發生呼吸機相關肺炎的患者87例(遲發型組)，兩組患者性別及年齡等一般資料比較差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者基本情況

2.兩組呼吸機相關肺炎患者的致病菌分布比較。80例早發型組患者共檢出致病菌107株，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及真菌分別有67株、35株及5株；87例遲發型組患者共檢出致病菌119株，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及真菌分別有62株、41株及16株，遲發型組患者的真菌菌株數明顯多于早發型組且差異存在著統計學意義(p＜0.05)，兩組患者其他致病菌差異無統計學意義(p＞0.05)，相關致病菌的具體分布情況見表2。

表2 患者呼吸機相關性肺炎致病菌分布

3.呼吸機相關性肺炎患者感染途徑比較。神經外科有創機械通氣發生呼吸機相關肺炎的167例患者中，有159例患者(其中，早發型組77例患者，遲發型組82例患者)在人工氣道套囊、呼吸機管路、呼吸機冷凝水、胃液、口腔及咽喉部分泌物中分離出與患者下呼吸道分泌物標本相同的致病菌株。兩組患者在人工氣道套囊、呼吸機冷凝水、胃液、口腔及咽喉部分泌物等途徑檢出病原菌差異有統計學意義(p＜0.01)，而在呼吸機管路檢出病原菌差異無統計學意義(p＞0.05)，見表3。

表3 呼吸機相關性肺炎患者感染途徑分布

討論

氣管插管或氣管切開有創機械通氣是神經外科危重患者的重要治療手段，能夠保證患者的血氧飽和度及通氣，維持生命體征的平穩，但其畢竟是一種有創操作技術，會對患者呼吸道正常防御系統造成破壞，導致患者的呼吸系統更容易受到病原菌的侵襲，伴隨著有創機械通氣時間的增加，患者呼吸機相關肺炎的發生率也會隨之顯著增加。有報道[7]指出，重癥監護病房患者的呼吸機相關肺炎的發生率達44.58%，其病死率高達24.32%，呼吸機相關肺炎一旦發生，會明顯增加患者的住院費用及住院時間，在大量醫療資源被浪費的情況下，還給患者帶來了嚴重的痛苦，甚至會對患者的生命安全造成嚴重威脅[8-10]。

神經外科住院患者大多病情比較危重，相當一部分患者意識不清醒，很多患者需要較長時間行有創機械通氣輔助呼吸，加之很多患者合并顱內壓力的改變，一定程度上增加了反流誤吸的風險，這些均會增加神經外科有創機械通氣患者呼吸機相關肺炎的發生幾率。研究[11-12]表明，呼吸機相關肺炎早發型和遲發型患者的致病菌存在著一定差別，本研究通過對神經外科不同有創機械通氣時間發生呼吸機相關肺炎患者的病原菌情況進行比較，進而針對相關致病菌的特點選用敏感抗生素及實施針對性的干預措施，最終努力降低神經外科有創機械通氣患者呼吸機相關肺炎的發生率。本研究中，伴隨著機械通氣時間的延長，遲發型呼吸機相關肺炎患者的真菌感染率顯著增加，而其他致病菌的差異無統計學意義，這與聶智品[11]等人的研究結果類似。

明確了神經外科有創機械通氣患者呼吸機相關肺炎的感染途徑，進而實施針對性的干預措施來阻斷其呼吸機相關肺炎的感染途徑，對于降低神經外科有創機械通氣患者呼吸機相關肺炎的發生率有著積極意義。本研究中，神經外科有創機械通氣早發型呼吸機相關肺炎患者的感染途徑主要為口腔及咽喉部分泌物與胃液，占到總感染途徑的68.84%，而神經外科有創機械通氣遲發型呼吸機相關肺炎患者的感染途徑主要為呼吸機冷凝水和人工氣道套囊，占到總感染途徑的59.76%，這與王帥[12]等人的研究結果類似。

綜上所述，相對于早發型呼吸機相關肺炎患者，神經外科遲發型呼吸機相關肺炎患者的真菌感染率更高，相關感染途徑存在著一定的差異，應引起我們的重視。