基于SPIKES溝通模式的病情告知在安寧療護(hù)中的應(yīng)用研究

□ 諸海燕 ZHU Hai-yan 章婷婷 ZHANG Ting-ting 趙建國(guó) ZHAO Jian-guo 孫彩萍 SUN Cai-ping 羅慧群 LUO Hui-qun顧佳歡 GU Jia-huan

安寧療護(hù)也稱臨終關(guān)懷，2017年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文將臨終關(guān)懷、緩和醫(yī)療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)，是為臨終患者提供身心和社會(huì)精神照護(hù)，踐行醫(yī)學(xué)“優(yōu)生、良活、安死”的最后一種職責(zé)[1-2]。在安寧療護(hù)的實(shí)踐過(guò)程中告知患者病情，使其坦然面對(duì)死亡是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，更是醫(yī)務(wù)人員面臨的難點(diǎn)。我國(guó)雖有法律規(guī)定患者享有知情權(quán)，但安寧療護(hù)的照護(hù)對(duì)象絕大多數(shù)是疾病沒(méi)有治愈希望、生存期不足6個(gè)月的腫瘤臨終患者[3]，病情對(duì)于患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是雪上加霜的“壞消息”。我國(guó)目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的溝通告知模式，臨床常采用隱瞞或部分隱瞞的病情告知模式[4]，與安寧療護(hù)的理念不符，勢(shì)必會(huì)影響安寧療護(hù)工作的順利開(kāi)展。因此，選擇有效溝通模式進(jìn)行病情告知是安寧療護(hù)從業(yè)者亟待解決的問(wèn)題。SPIKES溝通模式[5]是一種有效的溝通方式，采用六步法進(jìn)行病情告知，包括面談前準(zhǔn)備、評(píng)估患者感知能力、了解患者的信息需求、提供信息、對(duì)患者的反應(yīng)做出回應(yīng)、總結(jié)討論。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)在2017年發(fā)布的醫(yī)患溝通共識(shí)指南中，建議醫(yī)務(wù)人員在從事安寧療護(hù)時(shí)應(yīng)該使用SPIKES溝通模式進(jìn)行病情告知。且該溝通模式經(jīng)國(guó)內(nèi)外臨床研究證實(shí)在病情告知中起到積極作用[6-7]。本研究探討將基于SPIKES溝通模式的病情告知應(yīng)用于安寧療護(hù)工作，探討其對(duì)臨終患者正性、負(fù)性情緒及死亡態(tài)度的影響。

資料與方法

1.研究對(duì)象。選取某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2019年2月—2020年11月收治住院的95例腫瘤臨終患者為研究對(duì)象，將2019年2月—12月收治住院的患者49例設(shè)為對(duì)照組，2020年1月—2020年11月收治住院的46例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為腫瘤臨終期，且初次接受安寧療護(hù)；(2)溝通交流無(wú)障礙；(3)病情相對(duì)穩(wěn)定且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情不穩(wěn)定；(2)有嚴(yán)重精神和心理疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、文化程度、疾病診斷、住院時(shí)間比較無(wú)顯著性差異(p＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況

2.方法。對(duì)照組由經(jīng)管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士采用常規(guī)病情告知方式，即先將患者病情告知家屬，對(duì)患者則采取全部或不同程度隱瞞的病情告知。觀察組患者采用SPIKES溝通模式的病情告知方式，具體如下：

2.1 組建SPIKES溝通小組。組長(zhǎng)為安寧療護(hù)專科護(hù)士，組員包括從事安寧療護(hù)工作的2名主治醫(yī)生及2名責(zé)任護(hù)士，均具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及良好的溝通協(xié)調(diào)能力。組長(zhǎng)根據(jù)SPIKES溝通模式的相關(guān)知識(shí)，結(jié)合安寧療護(hù)的工作特點(diǎn)，設(shè)計(jì)組員培訓(xùn)內(nèi)容、制訂病情告知制度流程、明確組員工作職責(zé)。

2.2 實(shí)施病情告知。(1)面談前準(zhǔn)備(S)。面談前全面了解患者的病情、文化程度、社會(huì)地位、性格特征、經(jīng)濟(jì)狀況及社會(huì)支持體系等情況，預(yù)期患者知曉病情后可能出現(xiàn)的心理和情緒反應(yīng)，并做好對(duì)應(yīng)預(yù)案。每次面談除組長(zhǎng)外至少有1名主治醫(yī)生和1名責(zé)任護(hù)士參加，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)主持面談，主治醫(yī)生負(fù)責(zé)告知病情、治療方案、預(yù)期療效及解答疑惑等；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)觀察患者反應(yīng)、給予安慰、告知照護(hù)方案等。等待面談時(shí)機(jī)，選擇患者情緒和病情相對(duì)穩(wěn)定且患者有主動(dòng)面談意愿時(shí)為最佳面談時(shí)機(jī)。約好家屬，安排面談的時(shí)間和地點(diǎn)，準(zhǔn)備好紙巾等物品。(2)評(píng)估患者的感知(P)。告知病情前盡量使用開(kāi)放性的提問(wèn)評(píng)估患者對(duì)自己病情的認(rèn)知，評(píng)估患者對(duì)自己病情的了解情況，為下一步談話做好準(zhǔn)備。如“你怎么看待自己的疾病？”“你擔(dān)憂過(guò)自己的疾病嗎？”。(3)了解患者的信息需求(I)。通過(guò)引導(dǎo)式提問(wèn)確認(rèn)患者目前的疾病信息需求，如“你對(duì)自己的病情想知道哪些詳細(xì)的信息？”“你有哪些疑惑需要我們解答？”。(4)提供信息(K)。通過(guò)了解患者對(duì)病情的感知及需求后主治醫(yī)生利用溝通技巧進(jìn)行病情告知，告知時(shí)客觀闡述事實(shí)，婉轉(zhuǎn)用詞，避免使用臨終患者敏感的詞語(yǔ)，如“死”“不行了”或“臨終”等。(5)對(duì)患者的反應(yīng)做出回應(yīng)(E)。患者得知病情的壞消息后可能會(huì)表現(xiàn)出沉默、痛哭、崩潰等情緒，小組成員為患者提供情感幫助，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的真實(shí)感受，并做出合理的回應(yīng)。(6)策略和總結(jié)(S)。面談結(jié)束后小組成員要幫助患者更好地理解面談所傳遞的信息，并尊重與理解臨終患者的個(gè)人愿望和目標(biāo)，為患者制訂合適的安寧療護(hù)照護(hù)方案。

3.觀察指標(biāo)。(1)正性負(fù)性情緒量表(Positive and Negative Affect Scale，PANAS)。由黃麗等[8]修訂的中文版正性負(fù)性情緒量表，由20個(gè)條目組成，包含正性情緒和負(fù)性情緒兩個(gè)維度，正性情緒維度(PA)由描述正性情緒的10個(gè)形容詞組成，負(fù)性情緒維度(NA)由描述負(fù)性情緒的10個(gè)形容詞組成，每個(gè)形容詞后有5個(gè)選項(xiàng)，幾乎沒(méi)有、比較少、中等程度、比較多和極其多，分別計(jì)1～5分。正性情緒維度得分越高表明個(gè)體越積極樂(lè)觀，負(fù)性情緒維度得分越高表明個(gè)體越消極冷漠。(2)死亡態(tài)度描繪量表(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)[9]，被視為良好的死亡態(tài)度測(cè)量工具，包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受以及逃離接受5個(gè)維度，共32個(gè)條目，均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高的維度，表示患者趨向該維度的死亡態(tài)度。(3)問(wèn)卷由小組成員中的護(hù)士發(fā)放，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者填寫，分別在病情告知前、病情告知后3天發(fā)放PANAS和DAP-R量表共95份，收到有效問(wèn)卷95份。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行錄入和分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間行重復(fù)測(cè)量方差分析，采用t檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.兩組患者病情告知前后PANAS評(píng)分比較。兩組患者病情告知前PANAS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(p＞0.05)，病情告知后觀察組患者負(fù)性情緒評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者病情告知前后PANAS評(píng)分（分，±s）

表2 患者病情告知前后PANAS評(píng)分（分，±s）

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2.兩組患者病情告知前后DAP-R評(píng)分比較。兩組患者病情告知前DAP-R評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(p＞0.05)，病情告知后觀察組患者在自然接受、趨近接受2個(gè)維度評(píng)分高于對(duì)照組，死亡恐懼及死亡逃避2個(gè)維度評(píng)分低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者病情告知前后DAP-R評(píng)分（分，±s）

表3 患者病情告知前后DAP-R評(píng)分（分，±s）

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討論

1. SPIKES溝通模式可有效減低臨終患者負(fù)性情緒。本研究采用SPIKES溝通模式進(jìn)行病情告知，數(shù)據(jù)顯示觀察組患者負(fù)性情緒得分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明SPIKES溝通模式用于安寧療護(hù)工作中的病情告知，可有效減低臨終患者的負(fù)性情緒，與李春霞等[6-7]研究結(jié)果一致。SPIKES溝通模式提供積極尊重的告知環(huán)境，充分收集患者對(duì)自身疾病信息的認(rèn)知和需求，制訂告知計(jì)劃。對(duì)于腫瘤臨終患者，病情意味著是絕對(duì)的壞消息，在告知過(guò)程中遵循個(gè)性化、循序漸進(jìn)，針對(duì)個(gè)人不同的接受速度和節(jié)奏，委婉逐步滲透病情信息，使患者有充分的心理準(zhǔn)備過(guò)程。告知病情時(shí)對(duì)患者不僅僅是簡(jiǎn)單宣告診斷結(jié)果，而是向患者詳細(xì)講授后續(xù)的照護(hù)方案，并時(shí)刻注意患者情緒情感的反應(yīng)，針對(duì)患者存在的疑惑，及時(shí)予以解答，對(duì)患者可能存在的過(guò)激行為，鼓勵(lì)宣泄與表達(dá)，并給予積極回應(yīng)，同時(shí)給予希望信心，鼓勵(lì)家屬的陪伴。讓患者在了解病情的同時(shí)體會(huì)到來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的重視和關(guān)心，以及來(lái)自親人的關(guān)愛(ài)和支持，有效緩解了不安、絕望及恐懼等負(fù)性情緒。

2. SPIKES溝通模式可明顯提高臨終患者的正向死亡態(tài)度。死亡態(tài)度是指人們對(duì)死亡所持有的看法與評(píng)價(jià)[10]。DAP-R量表[9]通過(guò)死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受及逃離接受5個(gè)正負(fù)向維度測(cè)量死亡態(tài)度，被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用[11-12]。相關(guān)研究表明[13]，腫瘤臨終患者的死亡態(tài)度對(duì)其生存質(zhì)量有直接的影響。本研究結(jié)果顯示，病情告知后觀察組患者在自然接受、趨近接受2個(gè)維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而死亡恐懼及死亡逃避2個(gè)維度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。提示SPIKES溝通模式用于安寧療護(hù)工作中的病情告知，可提高臨終患者的正向死亡態(tài)度，降低對(duì)死亡的恐懼。SPIKES溝通小組通過(guò)六步溝通步驟把安寧療護(hù)的理念穿插在病情告知的整個(gè)過(guò)程中，在告知病情的同時(shí)做好死亡教育，讓患者理解生命的價(jià)值和死亡的意義，增加患者對(duì)死亡的心理承受能力，使患者能正確面對(duì)自己的疾病，坦然接受死亡。

3. SPIKES溝通模式用于安寧療護(hù)工作中病情告知的必要性。安寧療護(hù)的核心理念是視臨終與死亡為生命過(guò)程中正常的一部分，讓臨終患者及時(shí)掌握目前自己真實(shí)的病情，能夠有更多的時(shí)間為余生做合理的安排，幫助完成未盡事宜或未了的心愿，提高患者的生存質(zhì)量[14]。然而因我國(guó)特定的文化背景，以及目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的有效溝通模式，在安寧療護(hù)工作中醫(yī)務(wù)人員不得不對(duì)臨終患者的病情告知采用隱瞞或部分隱瞞[15]，致使患者在臨終期面對(duì)不斷惡化衰退的身體、親人躲閃的眼光及醫(yī)務(wù)人員支支吾吾的行為而心生猜疑、恐懼不安，甚至出現(xiàn)過(guò)激不配合行為，嚴(yán)重制約了安寧療護(hù)工作的進(jìn)一步開(kāi)展。因此，探索一套合理有效的病情告知模式，讓臨終患者的病情告知不再是不可觸及的禁區(qū)而是安寧療護(hù)的一項(xiàng)重要工作。SPIKES溝通模式是目前較理想的病情告知實(shí)踐方法，在其指導(dǎo)下的溝通技巧已被臨床研究證實(shí)能對(duì)患者的結(jié)局產(chǎn)生積極作用[16]。本研究結(jié)果同樣顯示將SPIKES溝通模式應(yīng)用于安寧療護(hù)工作中的病情告知是安全有效的。

綜上所述，將SPIKES溝通模式的病情告知應(yīng)用于安寧療護(hù)工作中，可以緩解臨終患者的負(fù)性情緒，降低其對(duì)死亡的恐懼、能自然接納死亡，對(duì)安寧療護(hù)工作的順利開(kāi)展起到積極作用，值得臨床推廣應(yīng)用。