皮膚惡性腫瘤手術ICD編碼及對患者住院的影響分析

□ 王錦毓 WANG Jin-yu 楊永挺 YANG Yong-ting 袁波英 YUAN Bo-ying

皮膚惡性腫瘤在人體各個部位均有可能發生。不同部位的皮膚惡性腫瘤相關的診斷和手術操作編碼分布在國際疾病分類ICD-10和ICD-9-CM-3 的不同類目和亞目，另外還有一些“不包括”的輔助說明，如果忽視則可能出現編碼不準確或錯編的情況[1]。病案首頁數據是按疾病相關診斷分組(diagnosis related groups，DRG)的主要數據來源，本研究擬探討皮膚惡性腫瘤手術患者診斷和手術操作分類編碼存在的問題并比較不同部位皮膚惡性腫瘤手術患者住院費用和天數的情況。

數據來源與方法

1.數據來源。通過某三甲專科醫院病案管理系統，檢索選取2018年1月1日—2020年12月31日期間出院的主診斷為C44(皮膚惡性腫瘤)、C60.901(陰莖皮膚惡性腫瘤)和C63.201(陰囊皮膚惡性腫瘤)以及國家臨床版ICD-9-CM-3主手術操作編碼類目為08(眉和眼瞼手術)、18(耳手術)、21(鼻手術)、27(唇手術)、49(肛門手術)、61(陰囊手術)、64(陰莖手術)、71(外陰手術)、85(乳房手術)和86(皮膚和皮下組織手術)的病案，共納入546例病案。

2.研究方法。重新查閱病案首頁、出院記錄、病理報告和手術記錄等相關資料，對錯誤分類的編碼進行修正并標記。對修正后的病案首頁數據分別按照主診斷和主手術部位進行分組，分成頭面頸部皮膚手術、軀干四肢皮膚手術和乳房及生殖器官皮膚手術3組。

3.統計分析。對546例病案的主診斷和主手術分類情況進行描述，并比較分組后的病案費用和住院天數情況。本研究涉及的計數資料，描述用構成比(%)表示，計量資料(住院總費用和住院天數)不符合正態分布，描述采用中位數和四分位數，組間比較采用非參數檢驗(Kruskal-Wallis test)。數據整理和統計分析均用Excel和SPSS 23.0完成，檢驗水準=0.05。

結果

1.皮膚惡性腫瘤手術編碼現狀。本研究納入的546例皮膚惡性腫瘤手術病人的病案中，92例病案未明確具體部位，分類到C44.9編碼，占所有皮膚惡性腫瘤手術病案的16.85%，具體分類不準確的情況見表1。

表1 皮膚惡性腫瘤主診斷部位分類情況（n=546）

經核查，在546例病案中，分類到86(皮膚和皮下組織手術)類目的病案，按照國際疾病分類ICD-9-CM-3規則，有123例需要分類到其他類目的具體部位手術，占所有病例的22.53%，見表2。

表2 皮膚惡性腫瘤主手術分類情況（n=546）

2.不同部位皮膚惡性腫瘤手術費用和平均住院天數比較。對修正后的數據按照主診斷和主手術的部位進行分組，分成頭面頸部皮膚手術398例，占72.89%；軀干四肢皮膚手術114例，占20.88%；乳房及生殖系統皮膚手術34例，占6.23%。3組研究對象的住院費用和住院天數的25%、50%和75%分位數值見表3。

表3 不同部位皮膚惡性腫瘤手術病人的住院費用和住院天數分布（n=546）

對3組病人的住院費用和住院天數進行秩和檢驗(Kruskal-Wallis test)，3組間的住院費用(p=0.022)和住院天數(p=0.001)的差異均有統計學意義。見表4。

表4 不同部位皮膚惡性腫瘤手術病人的住院費用和住院天數秩和檢驗結果（n=546）

討論

住院病案首頁數據信息和疾病分類ICD編碼是醫保付費、醫療質量評價以及醫院和專科臨床服務能力評估的重要依據。要保證住院病案首頁數據真實、客觀地反映醫院的整體情況就必須要遵循國際疾病分類原則[2]。

1.皮膚惡性腫瘤診斷及手術的編碼原則。查詢ICD-10疾病和有關健康問題的國際疾病分類(第二版)卷三[3]：

腫瘤

因此生殖系統皮膚惡性腫瘤應該根據不同性別，不同部位分別分類到C51、C60和C63，而其他部位的皮膚惡性腫瘤應該分類到C44的具體亞目和細目。

皮膚病損切除的手術編碼在86類目下，86為皮膚、皮下組織切除術[4]：

包括：毛囊、男性會陰、指(趾)甲、皮脂腺、皮下脂肪墊、汗腺、表淺凹窩；不包括：肛門、乳房(乳房切除術部位)、耳、眉、眼瞼、女性會陰、唇、鼻、陰莖、陰囊、外陰。

86.3 為皮膚病損的切除術，86.4為皮膚病損的根治性切除術，包括皮膚皮下組織和周圍淋巴結的廣泛切除[5]。對于“包括”部位皮膚惡性腫瘤病案應該根據實際手術的范圍分別選擇主手術為86.4或86.3，另外“不包括”部位的皮膚惡性腫瘤病案就不應該分在86類目下[6]。

2.皮膚惡性腫瘤手術病案分類情況。按照本次核查的皮膚惡性腫瘤手術的病案編碼情況，診斷分類不準確的病案占16.85%，而手術部位分類不準確的病案占22.53%。

按照臨床習慣，醫生在病案首頁上往往只錄入皮膚惡性腫瘤的診斷，編碼員需要根據病理報告和手術部位，將皮膚惡性腫瘤手術病人的診斷編碼分類到具體的部位編碼。同樣的，由于臨床醫生在手術記錄和病案首頁上書寫手術名稱時只會記錄某個部位的皮膚和皮下組織的切除，如果只按照臨床手術名稱將手術編碼到86.4或86.3，就會造成手術分類不準確。

3.不同部位皮膚惡性腫瘤手術的費用和住院天數。根據ICD-10和ICD-9-CM-3的分類原則，不同部位的皮膚惡性腫瘤應當分類到具體的細目，不同部位的手術應該分類到具體部位編碼。本研究中的546份病案中，按照正確分類后比較不同部位的皮膚惡性腫瘤手術住院費用和住院天數差異有統計學意義。而住院費用和住院天數是DRG分組用于反映醫療資源消耗和醫療難度的重要指標。因此，診斷和手術的分類準確與否可能會直接影響基于病案首頁數據的DRG分組付費和績效考核。

小結

編碼員在實際編碼工作中不能完全依據醫師填寫的臨床診斷和手術名稱直接確定疾病和手術分類編碼，應該根據臨床診斷和手術名稱確定主導詞，查詢國際疾病分類ICD-10和手術與操作ICD-9-CM-3工具書仔細核對相應類目下的“包括”和“不包括”核查編碼，當工具書中注明相應“不包括”提示時，需要注意編碼的準確性[7]。

編碼員需要加強專業學習培訓，加深對編碼規則的理解，在實際工作中多翻閱工具書，另外病案科室應該定期抽查質檢病案，加強編碼質控力度，組織問題編碼討論學習，以提升編碼的正確率[8]。病案編碼員還要積極與臨床醫師溝通請教，了解手術方式，與病案編碼相結合，從源頭上保證診斷名稱和手術名稱的準確性，保證編碼的正確，提高病案數據質量，保證DRG的順利推進。