以乏力為首發表現的兒童系統性紅斑狼瘡1例

馮小朵，李文聯

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種侵犯多系統和多臟器的全身結締組織的自身免疫性疾病。可發生于成人及兒童，如不積極治療，兒童SLE的預后遠比成人嚴重。因SLE 的臨床特點為多器官、多臟器損害，臨床表現多樣，首發癥狀各異，早期多以非特異性癥狀就診，易導致誤診、漏診。本文報告1例以乏力為首診主訴的兒童系統性狼瘡病例如下。

1 臨床資料

女，12 歲，因“自覺乏力 1 月”于 2019 年 10 月 14日入院。病兒起病1 月前軍訓后出現肢體乏力，活動后加重，無活動障礙及步態異常，伴一過性四肢關節疼痛，無紅腫，可自行緩解，無皮疹，無發熱，無咳喘等不適，多次就診于我院及外院，查甲功三項、風濕三項、骨代謝三項等均無異常，后為求系統診治，再次就診我院，擬“乏力查因”收入院。病兒既往無特殊病史，否認既往反復皮疹、口腔潰瘍、脫發病史，否認家族遺傳病史。

入院體格檢查：體溫36.4℃，全身皮膚黏膜無皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，雙眼瞼無下垂，口腔黏膜光滑，四肢肌張力正常，雙下肢肌力4 級，雙側腓腸肌無壓痛，無假性肥大，生理反射正常，病理征未引出。實驗室檢查示：血常規：白細胞3.4×10/L，中性細胞比率56.6%，血紅蛋白114 g/L，血小板123×10/L。肌酸激酶5 380 U/L，肌酸激酶同工酶109 U/L，乳酸脫氫酶1041U/L，羥丁酸951 U/L，丙氨酸氨基轉移酶56 U/L，天門冬氨酸氨基酶246 U/L，補體C3 0.34 g/L，補體C4 0.01 g/L，甲功：甲狀旁腺素5.44 pg/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體46.3 IU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體12.2 IU/mL，四碘甲狀腺原氨酸167.12 nmol/L，促甲狀腺素6.22 mIU/L；心電圖：竇性心動過速。甲狀腺、甲狀旁腺彩超未見明顯異常。肝膽胰脾彩超：脾大，肝膽胰未見明顯異常。胃腸道及腹腔彩超：腹腔內未見明顯包塊及積液。胸片：胸部平片未見明顯異常。心臟彩超：靜息狀態下，心內結構及血流未見明顯異常，心動過速（115 次/分鐘）。顱腦MRI平掃+DWI：顱腦MRI平掃及DWI掃描未見明顯異常。入院第二天，病兒出現發熱，熱峰38.3 ℃，無咳嗽咳痰，無鼻塞流涕，無吐瀉，無皮疹等不適，查流感病毒甲乙兩項陰性。治療予護肝、退熱、營養肌酶對癥處理。病兒10 月18 日熱退，乏力無緩解，10 月19 日血常規：白細胞 2.6×10/L，中性細胞比率62.8%，血紅蛋白107 g/L，血小板98×10/L。肌酸激酶6 150 U/L，肌酸激酶同工酶153.2 U/L，乳酸脫氫酶1 232 U/L，羥丁酸883 U/L，丙氨酸氨基轉移酶56 U/L，天門冬氨酸氨基酶246 U/L，補體C3 0.34 g/L，補體C4 0.01 g/L。家屬要求出院，予10月20日辦理簽字出院。出院診斷：乏力查因：風濕免疫性疾病？10月21日ANA+ENA結果回復：抗核提取物抗體（抗nRNP/Sm）陽性；抗核提取物抗體（抗Sm）陽性；抗核提取物抗體（RO-52）陽性；抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA）陽性；抗組蛋白抗體（AHA）弱陽性；抗核抗體（ANA）1∶1 000陽性，核顆粒型。病兒以乏力為主訴就診，病程伴四肢關節疼痛，入院血液學改變（白細胞減少、血小板減少）、免疫學異常（anti-DNA、抗sm抗體陽性）、抗核抗體滴度異常，伴肝功能異常、血清補體下降，追問病史，病兒祖母有系統性紅斑狼瘡病史，根據1997年美國風濕病學會系統性紅斑狼瘡診斷標準，明確診斷：系統性紅斑狼瘡。電話告知家屬，囑專科醫院進一步治療。

2 討論

SLE 是臨床常見的一種以血清中出現多種自身抗體為特征，臨床以多系統、多器官損害為表現的自身免疫性結締組織疾病，具有潛在致命性。SLE發病率約為0.3%左右，約20%SLE在兒童階段發病并診斷。全球兒童 SLE 每年發病率約為（0.36～0.9）/10 萬兒童，且亞洲發病率高于全球。發病年齡多發生在10 歲以后，女童發病率高，性別比例與成人相似。兒童SLE 的發病機制尚不明確，針對此的研究為目前本領域研究聚焦的熱點。目前多考慮本病是在遺傳易感因素的基礎上，外界環境作用激發免疫功能紊亂及免疫調節障礙而引起的自身免疫性疾病。我國兒童SLE的發病數近年來逐年增多，居小兒全身性結蹄組織病中的第二位。兒童SLE 比成年人SLE 的病情更為嚴重，更易出現狼瘡腎炎、狼瘡肺炎及中樞神經受累，早發現，早治療，是臨床治療SLE的重要原則之一。

SLE 是一種可引起多臟器受累的自身免疫性疾病，多種自身抗體的產生、補體系統的激活、抗原抗體免疫復合物的形成并沉積，均可導致組織、器官的損傷，不同組織、器官損傷所引起臨床表現不同，故首發癥狀各異，不利于早期診斷。劉靜等統計近10 年院內病例資料顯示，兒童SLE 主要以皮膚黏膜損害（72.88%）為突出表現，蛋白尿（57.63%）、血尿（50.85%）、發熱（44.07%）、貧血（44. 07 %）也較多見，多數病兒以皮疹為首發癥狀。席海英、于清、黃華等臨床數據研究結果與之一致。金秀娟統計41 例兒童SLE 發現除以皮疹為首發癥狀的病兒診斷正確率較高外，以其他臨床表現為初發癥者，誤診率為 62.5%。黃天然等統計 68 例病兒首次發病的臨床表現以發熱為主。王娟等分析100 例兒童系統性紅斑狼瘡，其中臨床表現以發熱（54%）最常見。另外巴宏軍等報道1例以水腫為首發癥狀的兒童SLE 病例。目前共搜索到5 例以巨噬細胞活化綜合征（MAS）起病的兒童系統性紅斑狼瘡。王鳳玉等報道1 例以呼吸困難為首發表現的兒童狼瘡肺炎并狼瘡腦病。

綜上，兒童SLE 臨床表現特點各異，缺乏特異性。本例病兒以乏力為主訴就診，發病前有劇烈運動史，伴一過性肢體關節疼痛，入院查肌酶指標明顯增高，伴肝功能異常，臨床首先考慮不能排除良性肌炎、肌營養不良等可能，入院后予休息、維生素C 等處理，乏力無緩解，復查肌酶指標較前增高，單純考慮良性肌炎診斷不能很好解釋病情；因病兒家屬拒絕行肌營養不良基因篩查、肌電圖檢查，不能排除肌營養不良診斷。后免疫指標檢測結果異常：anti-DNA、抗 sm 抗體陽性、抗核抗體滴度 1∶1 000，伴肝功能異常、血清補體下降，再結合病兒病史及相關實驗室檢查，明確診斷為系統性紅斑狼瘡，不足之處為病兒住院期間無留取尿液樣本，無法早期判斷有無腎臟方面改變。因此，針對不典型發病病例，臨床醫生需熟練掌握SLE 非特異性全身癥狀特點，臨床工作中應進行仔細詢問病史、家族史，詳細的體格檢查，積極完善免疫學相關指標，系統分析生化、免疫等指標，綜合判斷病情，盡早明確診斷，避免漏診、誤診，使病兒能及時得到有效和規范系統治療，提高兒童SLE生存率及生活質量。