基于信息-動機-行為技巧模型的藥師干預對2型糖尿病合并高血壓病人糖脂代謝的影響

范成友，劉婧，彭松

隨著我國城市化進程的加快、人口老齡化的發展、居民生活方式的改變，我國成人2 型糖尿病（T2DM）患病率逐年升高，2017年我國糖尿病患病率為11.2%，而接受治療的糖尿病病人中血糖達標率僅為 15.8%。此外，與正常人群相比 T2DM 病人高血壓患病率較高，T2DM 病人中高血壓檢出率約為50%～80%。與單純T2DM 病人相比，合并高血壓的T2DM 病人發生肥胖、代謝紊亂、心腦血管疾病等風險的比率更高。藥師通過改善病人用藥依從性、指導合理用藥、定期隨訪及用藥健康教育等方式，在一定程度上改善了合并高血壓的T2DM 病人糖脂代謝及合理用藥水平。然而，現有的藥學干預模式較為單一，對該類病人規范治療、提高血糖及血壓達標率尚存在一定的不足。信息-動機-行為技巧（information-motivation-behavioral，IMB）模型由Fisher 等于1992 年在研究艾滋病高危行為中提出，已廣泛作為行為改變理論模式。基于IMB 模型的干預措施在改善病人自我藥物治療行為中已取得一定的效果，但是在T2DM病人中的應用尚不多見。本研究針對合并高血壓的T2DM 病人，基于IMB 模型制訂藥學干預措施，為改善病人糖脂代謝及合理用藥水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年 1 月至 2020 年 6 月于合肥市第一人民醫院內分泌科出院的T2DM 合并高血壓病人96例，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各48例。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）性別不限；（3）確診為2型糖尿病，診斷標準符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中診斷標準；（4）確診為高血壓，診斷標準符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》中診斷標準；（5）病人意識清楚、具備正常的交流能力、能夠接受本項研究所采用的藥師干預措施。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病等影響本項研究的病人；（2）病人臨床資料不完整，存在缺失；（3）干預過程中因自身疾病、主動退出、失聯等原因退出本項研究的病人。入組病人對于本項研究均知情同意，同時簽署知情同意書。本項研究經合肥市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，批件號：2021-004-01。

1.2 方法

對照組接受常規藥師干預及內分泌醫師診療服務，包括：（1）病人住院期間對其既往用藥史、藥物過敏史、藥物治療方案進行評估，與內分泌科醫師共同制訂降糖、降壓藥物治療方案，同時對病人進行必要的用藥教育；（2）出院時向病人發放由研究者編寫T2DM 合并高血壓病人合理用藥宣教手冊、健康教育手冊；（3）每月1 次病人來我院內分泌門診對其進行藥學隨訪，隨訪時間20 min，對病人干預期間出現的與用藥相關的問題及時解答，若治療期間病人出現藥物不良反應，及時指導病人進行處置，病人血糖、血壓控制不佳時與內分泌科醫師對病人藥物治療方案進行調整；（4）干預時間為180 d，自病人出院前1 d至180 d最后一次隨訪結束。

觀察組在對照組病人基礎上采用基于IMB 模型的藥師干預，方法如下：（1）以藥師為主導、內分泌醫師、護士參加組成IMB 模型藥師干預小組，研究者對小組成員進行統一培訓，經考核合格后對病人進行干預；（2）信息干預，藥師通過微信、電話等手段對病人進行每周1 次的隨訪，隨訪時間20 min，對病人治療期間的合理用藥需求進行評估，對病人降糖藥物、降壓藥物的合理使用進行指導，對藥物可能產生的不良反應對病人進行教育，及時對病人治療期間的反饋及用藥依從性通過微信短視頻、PPT、藥師健康講座等手段予以信息支持；（3）動機干預，病人每月來我院內分泌門診復診時，采用30 min 的動機性訪談，對病人血糖、血壓達標及藥物治療情況進行干預，訪談的重點集中于規范性服藥、血糖、血壓監測及達標情況，強化病人的用藥依從性、提高病人規范化進行藥物治療的信心；（4）行為技巧干預，圍繞信息干預過程中出現的與藥物治療相關問題、血糖及血壓控制問題、規范化服用藥物，藥師通過隨訪過程中的示范，微信中的用藥知識宣教，定期上傳合理用藥相關視頻及PPT，給予病人用藥建議等手段對病人進行干預；（5）干預時間與對照組病人相同，依據《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》對病人血糖、血壓控制達標情況進行監測，必要時協同內分泌科醫師對病人治療藥物進行調整，病人病情出現異常則終止干預。

1.3 觀察指標

（1）建立一般臨床資料調查表，收集包括病人年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、是否合并微血管病變、是否合并大血管病變、吸煙史、飲酒史、文化程度在內的臨床資料；（2）采用臺式血壓計測量病人干預前（出院前1 d）及干預后（干預最后1 d）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），病人測量血壓前休息5 min，連續測量3 次，每次間隔3 min，取平均值；（3）干預前后采集病人清晨空腹血樣，采用全自動生化分析儀（日本日立7600型）測量病人空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAc）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDLC）、低密度脂蛋白（LDL-C）；（4）依據《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》計算兩組病人干預前后血糖、血壓達標率；（5）比較兩組病人干預期間用藥情況包括評價病人服藥依從性、藥物調整情況、藥師建議采納情況。采用中文版8 條目Morisky 服藥依從性量表（MMAS-8）對病人干預前后用藥依從性進行評分，該量表總分為8 分，得分低于6 分為依從性差，6～7.75 分為依從性中等，8 分為依從性好，該量表在我國2 型糖尿病病人中Cronbach's α 系數為0.776，信度良好；記錄病人干預期間藥物調整情況；記錄藥師建議被醫師采納情況。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

本研究中，對照組失訪6例，觀察組失訪7 例，樣本回收率為86.46%，失訪原因主要為病人自行退出本項研究或轉院就診，根據失訪病例已完成訪視的情況，經研究者和生物統計學評估上述病例數據未納入統計分析集，最終對照組病人42 例，觀察組病人41 例。兩組年齡、性別、BMI、是否合并微血管病變、是否合并大血管病變、吸煙史、飲酒史、文化程度方面比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05），見表1。

表1 2型糖尿病（T2DM）合并高血壓83例一般臨床資料比較

2.2 兩組干預前后血壓及達標情況比較

兩組干預前SBP、DBP、血壓達標率比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05），干預后兩組SBP、DBP 均較干預前升高，血壓達標率較干預前降低，其中對照組SBP、DBP高于觀察組，血壓達標率低于觀察組（

P

＜0.05），見表2。

表2 2型糖尿病（T2DM）合并高血壓83例干預前后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及血壓達標情況比較

2.3 兩組干預前后血糖及達標情況比較

兩組干預前FPG、HbAc、血糖達標率比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05），干預后兩組FPG、HbAc 均較干預前升高，血壓達標率較干預前降低，其中對照組FPG、HbAc 高于觀察組，血糖達標率低于觀察組（

P

＜0.05），見表3。

表3 2型糖尿病（T2DM）合并高血壓83例干預前后空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及達標情況比較

2.4 兩組干預前后血脂情況比較

兩組干預前TC、TG、HDL-C、LDL-C 比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05），干預后兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平均較干預前升高，其中對照組TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平高于觀察組（

P

＜0.05），見表4。

表4 2型糖尿病（T2DM）合并高血壓83例干預前后血脂情況比較/（mmol/L，）

2.5 兩組干預期間用藥情況比較

兩組干預前依從性評分情況比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05），干預后觀察組病人依從性評分高于對照組，差異有統計學意義（

P

＜0.05），干預期間觀察組病人接受藥師建議后就診調整藥物治療方案例數、藥師建議接受例數高于對照組（

P

＜0.05），見表5。

表5 2型糖尿病（T2DM）合并高血壓83例干預期間用藥情況比較

3 討論

合并高血壓的T2DM 病人出院后在缺乏用藥健康教育，依從性差，對定期診療及藥物治療方案調整存在惰性等因素的影響下，血糖、血壓及血脂達標情況并不理想。本項研究發現，干預后對照組病人、觀察組病人血糖、血壓達標率均較干預前降低，血脂各項指標也較干預前升高，與國內何嬌等研究相似。其原因可能為病人在出院后，對藥物治療、長期服藥過程中依從性較低，存在漏服等現象相關。 藥師在T2DM 病人住院時、出院后進行持續的藥學干預，通過用藥教育加深病人對疾病知識的掌握程度，提高病人對藥物治療方案的依從性，促進病人治療過程中的加強血糖的自我監測，最終提高病人血糖的達標率，延緩并發癥的進展，在國內及國外研究中均有報道。美國糖尿病協會《糖尿病診療指南2019 版》指出對于糖尿病病人應當實施以醫師、護師、藥師、營養師等專家組成的團隊進行管理。選擇何種干預措施對T2DM 病人進行有效的藥學干預已成為臨床藥學相關領域的研究熱點，國內有學者采用定期隨訪、系統性慢病教育以及藥物重整對T2DM 病人進行干預并取得了一定的干預效果，然而針對病人依從性，藥物治療情況的信息干預，治療動機干預，以及規范化的用藥技巧干預尚不多見。本項研究發現，采用IMB模型干預的觀察組病人干預后，血壓指標SBP、DBP，血糖指標FPG、HbAc 以及血脂指標中的TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平均較對照組病人低，血糖、血壓達標情況均較對照組病人高，其原因可能為：（1）基于IMB 模型的藥學干預措施從信息、動機、行為技巧三方面強化了病人糖尿病、高血壓相關健康知識，對血糖、血壓控制具有合理的用藥動機，在規范化服用藥物、合理安排用藥時間等用藥技巧、行為方面產生了影響；（2）藥師通過定期隨訪、微信群、針對性的動機訪談，強化了病人的正確服藥決策，病人在藥師干預過程中提高了用藥信心，藥師在干預過程中也能夠了解病人用藥過程中出現心理負擔以及依從性差的用藥動機，從而增強了病人對治療目標的認同，提高病人用藥依從性。

本研究發現用IMB 模型干預的觀察組干預后依從性評分高于對照組，觀察組接受藥師建議后就診調整藥物治療方案例數、藥師建議接受例數高于對照組，提示基于IMB 模型的藥學干預能夠改善病人的用藥依從性，促使病人及時調整治療期間的藥物治療方案。其原因可能為：（1）藥師通過微信、健康講座、電話等手段加強病人疾病的信息干預，而每月的動機干預側重于對病人依從性，血糖、血壓達標情況進行干預，病人在治療過程中血糖、血壓、血脂出現異常變化時，藥師能夠及時就現有治療方案提出建議，督促病人及時就診，調整藥物治療方案；（2）通過規范化服用藥物，服藥時間的合理安排，藥師的示范等用藥行為技巧干預避免了病人在出院后用藥依從性降低，漏服、自行減量的用藥不規范情況，病人能夠主動接受藥師建議，就診惰性也能到改善，能夠及時就診調整藥物治療方案。

綜上所述，基于IMB 模型的藥師干預措施能夠有效改善T2DM 合并高血壓病人出院后血糖、血壓達標情況，改善糖脂代謝情況，提高病人用藥依從性、促進病人及時調整藥物治療方案，主動接受藥師建議，對臨床藥學實踐有一定指導意義。然而，本研究中病人脫訪率較高，原因可能與病人對隨訪主觀不重視、未發生嚴重并發癥、失訪等因素相關，在后續研究中，將改進干預措施、降低病人脫訪率，以提高基于IMB模型的藥師干預措施的效果。