石泓哲

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院泌尿外科，北京100021

血尿是指尿液中帶血的特定情況。血尿可以是肉眼可見的（肉眼血尿）或僅在顯微鏡下可見的（鏡下血尿）。文獻報道的無癥狀血尿發生率為1.7%～31.1%；一般臨床工作中，血尿的發生率通常為4%～5%。甜菜類食物、一些帶顏色的藥物、部分月經出血或胃腸系統出血也可能混入尿液，使尿色變紅。發生肌紅蛋白尿（橫紋肌溶解癥）或血紅蛋白尿（溶血）時，尿液也可以呈紅色或黑色。確診血尿需要通過尿沉渣中紅細胞的定性和定量的鏡下檢查證實。每升尿液含1 ml血液或顯微鏡下每個高倍視野＞50個紅細胞就可以發生肉眼可見的血尿。肉眼血尿的顏色與出血量相關：鮮紅色、粉紅色至番茄醬色的血尿一般是新鮮動脈出血，暗紅色至紅葡萄酒色的血尿一般是靜脈出血，深棕色至黑色的血尿中的血來源于泌尿系統陳舊血塊的溶解。

若顯微鏡下每個高倍視野中≥3個紅細胞一般就可以診斷為鏡下血尿。由于缺乏高質量的臨床證據，目前，各個臨床指南對血尿特別是無癥狀的鏡下血尿，沒有一致的診斷和治療建議。鏡下發現的紅細胞中畸形細胞的百分比有助于鑒別鏡下血尿是否來源于腎小球。紅細胞鑄型、大量形態異常的紅細胞或存在超過5%的棘細胞，均表明存在腎小球血尿，這種情況下需要轉診至腎臟內科。鏡下血尿通常是良性的，肉眼血尿中存在一定比例的泌尿系統惡性腫瘤，建議對所有肉眼血尿的患者進行泌尿外科會診。

肉眼血尿最常見的原因是下尿路感染，尤其是來自于膀胱的感染導致的血尿最為常見，其次需要考慮的原因是泌尿系統結石。老年患者中，泌尿系統腫瘤或良性的前列腺增生也可以導致血尿，其他因素還包括過度運動、使用阿司匹林或華法林等口服抗凝藥物等。病史和體檢中有癥狀的肉眼血尿伴腰痛或腎絞痛是泌尿系結石的典型表現，但無痛肉眼血尿可能與泌尿系統腫瘤有關。約10%的血尿是由泌尿系統腫瘤引起的，在引起血尿的泌尿系統腫瘤中，70%～90%是膀胱癌，10%～30%是腎癌、腎盂輸尿管癌或前列腺癌。肉眼血尿、男性、＞60歲、吸煙和接觸化學制品是泌尿系統腫瘤的危險因素。對所有年齡≥35歲且無明顯良性病因的血尿患者均需進行全面的檢查和評估。吸煙是泌尿系統惡性腫瘤，特別是尿路上皮癌發生的首要危險因素。吸煙會使患膀胱癌的風險至少增加3倍，男性50%～66%的膀胱癌與吸煙有關，女性25%的膀胱癌與吸煙有關。大量接觸染料、橡膠、紡織品、油漆、皮革和化學品的人群膀胱癌的患病風險也會增加。

對引起血尿的泌尿系統腫瘤的檢查需要采用影像學技術。從檢查的敏感性來看，首選的方法是CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）或磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）。但是從成本-效果分析來看，通過詢問病史、體格檢查、實驗室檢查以及泌尿系統超聲檢查就可以做出初步判斷。如果在基礎檢查中發現危險因素或異常，則進一步進行尿道膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查，如果基礎檢查和尿道膀胱鏡檢查均未能排除腫瘤診斷，需要進行進一步包括CT和MRI的泌尿系統影像學檢查。

嚴重血尿患者的一個常見并發癥是血塊引起的急性尿潴留，血尿引起的尿潴留患者需要用三腔導尿管進行膀胱引流和沖洗，可以排空膀胱尿液，使尿液的排出不再被膀胱中的血凝塊阻礙。嚴重血尿需要急診入院的情況主要包括：生命體征不穩定、腎功能不全甚至惡化、腎功能衰竭、貧血、凝血相關疾病、嚴重出血伴血栓形成和難以控制的疼痛。

若發生血尿后經過詳細檢查沒有發現引起血尿的病因也不能掉以輕心，需要定期門診繼續隨訪3年。