羅然，李賢富，陳俊安，劉文君

川北醫學院附屬醫院放療科，醫學影像四川省重點實驗室，四川省腫瘤學重點學科，四川 南充 637000

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，也是女性惡性腫瘤死亡的第二大常見原因。體外照射加近距離放療的模式一直作為宮頸癌根治性放療的標準模式。近年來，隨著放療技術的進步，宮頸癌治療效果提高，患者生存期得到延長，病死率也顯著降低。世界衛生組織2018年統計結果顯示，宮頸癌死亡人數占所有腫瘤死亡人數的比例在2008—2018年的10年間從8.2%下降到7.5%。因此，宮頸癌患者生活質量越來越引起人們的關注，尤其社會進步、人們對生活質量要求日益提高使得許多患者對放療后性生活質量也更加重視，作為腫瘤放療科醫師應該密切關注宮頸癌患者放療后的性生活狀況。Wang等調查中國120名腫瘤放射學家對接受放療的宮頸癌患者提出性問題咨詢的態度，發現只有39.2%的腫瘤放射學家對宮頸癌放療患者的性生活提供了建議及指導。接受過性問題咨詢的腫瘤放射學家中88.1%的人認為應該處理患者的性生活問題；未接受過性問題咨詢的專家中，68.4%的人同樣認為應該處理患者性生活問題。而這些專家中只有5名（4.2%）接受過如何處理宮頸癌患者放療后性生活問題的專業培訓。可以看出腫瘤放射學家大多愿意處理宮頸癌患者的性生活問題，但是缺乏相關的專業知識。醫務人員對宮頸癌患者性生活質量的關注還不夠，并且目前沒有十分有效改善患者性功能障礙的治療手段。本文將綜述放療對宮頸癌患者性生活質量的影響及處理方式。

1 宮頸癌放療對陰道、卵巢等組織器官的影響

在宮頸癌的治療中，無論是外照射還是近距離照射治療，陰道由于鄰近高劑量區而受到較高的劑量，易有放射性損傷，并且有些局部晚期宮頸癌患者，腫瘤直接侵犯陰道，放療時陰道受到的劑量更高。Kirchheiner等的研究發現，直腸陰道參考點（陰道后壁背側5 mm處）受照劑量分別為55、65、75、85、95 Gy時，放射性陰道損傷（≥2級）的發生率分別為16%、20%、27%、34%、43%。張愷鑠等的研究也發現，當近距離放療A點劑量≤24 Gy以及＞24 Gy時，患者發生放射性陰道損傷的概率分別為81.9%和94.5%。卵巢靠近宮頸，其最大耐受劑量（toxic dose，TD）50/5為625～1200 cGy，所以宮頸癌根治性放療中，卵巢也易受到放射損傷。李芳琴等研究放療對宮頸癌患者卵巢功能的影響，發現放療后患者雌二醇水平降低，黃體生成素及卵泡刺激素水平均升高，三維適形放療組患者卵巢功能減退率為22.9%，低于常規治療組的53.8%，并且生活質量高于常規治療組，差異均有統計學意義。由此可以看出，放射性陰道、卵巢損傷與宮頸癌放療方式密切相關。

陰道和外陰上皮細胞的快速更新使它們對放療的反應非常敏感，盆腔放療后，急性放射不良反應包括陰道紅斑、濕性脫皮和融合性黏膜炎。黏膜可表現為嚴重充血和黏膜下出血。這些不良反應通常在放療后2～3個月內消失。然而，有些患者陰道局部血管會逐漸受損，引起組織缺氧，可能導致上皮脫落、潰瘍形成和壞死。隨著時間變化，陰道壁逐漸變薄、粘連、萎縮和纖維化，往往會引起陰道彈性下降、變窄、縮短，最終導致陰道狹窄。這些放射性陰道損傷會影響患者的性生活質量。放療引起的陰道損傷常常被忽視，因此，放療科醫師應該關注宮頸癌患者放療后的陰道損傷并及時干預處理，進而減少由其引起的性功能障礙。

2 宮頸癌放療對性功能的影響情況

宮頸癌放療后的放射性陰道損傷是漸進性的，在潛伏期后可能出現癥狀，表現為陰道干燥、疼痛、潰瘍、出血、黏膜萎縮以及陰道閉鎖等癥狀，進一步影響患者的性生活質量。甄宏楠等的研究中宮頸癌放療患者性功能障礙發生率為98.5%。研究表明，宮頸癌患者放療后，尤其是接受了近距離放療后，性交困難、性高潮強度降低、性交痛發生率比健康女性分別高15.98%、13.91%、26.92%，表明宮頸癌患者較健康女性明顯存在更多的性功能障礙。

3 宮頸癌患者放療后性功能障礙的治療方式

3.1 科普、心理咨詢及教育

宮頸癌患者放療后性咨詢是幫助患者解決性功能障礙問題的有效干預措施。很多宮頸癌患者及其性伴侶害怕進行性生活的原因是認為性生活會導致腫瘤復發、傳染。馮茜茜等的研究發現通過對宮頸癌根治性放療患者及其性伴侶進行性健康知識宣教和性生活指導，可以增加他們對性生活的接受度，提高性生活滿意度，從而改善生活質量。此外，研究顯示，放松訓練和正念療法可以幫助宮頸癌患者改善性功能，簡單的正念認知行為干預已被證明可有效改善婦科腫瘤患者的性功能。因此，腫瘤科醫師在幫助宮頸癌患者治療腫瘤的時候，也應該重視患者的生活質量，尤其是容易忽視的性生活質量，可以適當對患者及其性伴侶進行性健康教育及指導。

3.2 局部藥物治療

3.2.1 重組人干擾素 α- 2 b重組人干擾素α-2b是一種功能活性蛋白，主要由淋巴細胞、單核細胞產生，具有廣譜的抗病毒、調節機體免疫與抑制增殖的多種生理作用。吳發偉等研究宮頸癌術后患者放療后性生活質量，發現局部使用重組人干擾素α-2b的患者恢復性生活的時間（120.5±14.6）d、性喚起時間（25.5±4.0）min均明顯早于未使用組的（230.6±35.7）d及（46.6±8.9）min；且焦慮及抑郁評分均低于未使用組。說明使用重組人干擾素α-2b可提高患者性生活質量，同時還能緩解患者不良心理狀態，提高其免疫力。研究發現，使用重組人干擾素α-2b，能有效提高陰道乳酸桿菌數量，同時調節體內雌二醇與孕酮的水平，可使宮頸分泌物減少，改善陰道內環境及清潔度，還能促進局部再生與修復，從而改善患者性生活質量。

3.2.2 雌激素激動劑/拮抗劑 宮頸癌放療會引起患者卵巢功能受損，這會降低雌激素的分泌，致使陰道萎縮，黏液分泌減少，陰道干燥，甚至粘連。奧培米芬（Ospemifene）是一種雌激素激動劑/拮抗劑，對陰道上皮具有激動作用，并且具有子宮內膜和乳房安全性特征。該藥適用于治療中度至重度性交痛、由絕經引起的外陰和陰道萎縮癥。De Rosa等發現使用奧培米芬能有效減少宮頸癌患者的陰道萎縮癥狀，使得宮頸癌患者陰道功能評分明顯增加。但需要其他研究來確定是否對接受放療的患者有效。

3.3 物理治療

3.3.1 陰道沖洗 在宮頸癌放療過程中，陰道沖洗一直應用于放射性陰道損傷的控制及治療，陰道沖洗是為了減少放療后陰道感染的發生。趙良對55例放射性陰道炎患者使用納米銀凝膠聯合乳酸菌陰道膠囊治療的總有效率達90.9%，明顯優于使用安爾碘及保婦康栓治療的患者（72.72%），發現其可有效改善宮頸癌患者臨床癥狀，并能提高治療總有效率，值得臨床使用并推廣。王庶紅和滕艷對88例放射性陰道炎患者使用三乙醇胺乳膏進行灌注治療，總有效率優于使用雙氧水治療的對照組患者（90.91%

vs

70.45%）。由此可見，臨床上可使用三乙醇胺乳膏減輕放射性陰道損傷。而陳華和趙宏偉的研究結果發現放療前分別使用苯扎溴銨（15.0%）、雙氧水（13.3%）進行陰道沖洗，兩組患者陰道放射性損傷發生率比較，差異無統計學意義；但發現使用雙氧水沖洗陰道能縮短宮頸局部腫瘤消退時間。也有研究發現在宮頸癌放療期間使用婦科臭氧治療儀進行陰道沖洗，不僅能減少陰道繼發感染，還能降低患者的不適感，縮短沖洗時間。陳君君的研究中使用雙氧水及婦科臭氧霧化治療儀進行陰道沖洗的有效率為93.75%。可見，在宮頸癌患者放療前或放療期間使用雙氧水、三乙醇胺乳膏灌注、納米銀凝膠、婦科臭氧霧化治療等方法進行陰道沖洗，能夠改善宮頸癌患者放射性不良反應，并可能提高放療療效。

3.3.2 陰道擴張器使用 宮頸癌患者放療晚期不良反應可能會導致患者陰道變窄或縮短，失去彈性，從而影響患者性功能。有研究表明，使用陰道擴張器可以防止陰道縮小。Cerentini等進行的一項隨機雙盲試驗發現，使用陰道擴張器的患者放療后3個月較放療前陰道干燥的發生率提高了5.8%，而未使用陰道擴張器患者提高了22.2%，表明使用陰道擴張器能降低宮頸癌患者放療后陰道干燥的發生率，同時該研究還發現便秘、壓力性尿失禁的發生率也顯著降低。在Velaskar Shruti等的研究中，陰道長度（放療結束6～10周后平均6 cm）隨著陰道擴張器的使用而增加（陰道擴張治療4個月后平均9 cm）。Sacomori和Cardoso的研究也發現，每周至少使用2～3次陰道擴張器（從放療結束后2周開始），患者的陰道長度逐漸增加。陰道擴張器聯合盆底肌鍛煉對預防宮頸癌放療患者陰道狹窄是有效的，并且可以通過增加性欲和興奮，促進性高潮和提高性滿意度，有效改善女性的性功能。然而，Miles和Johnson發現使用陰道擴張器并沒有顯著改變陰道長度。目前沒有前瞻性研究證明何時開始使用陰道擴張器以及持續使用多長時間能預防陰道狹窄。有指南建議在盆腔放療后9～12個月內使用陰道擴張器，而有的則建議使用5年甚至5年以上。加拿大一項護理指南建議至少持續使用1年，而針對美國腫瘤放射學家的一項調查顯示，超過70%的專家建議持續使用時間超過1年。其實，最重要的是要讓宮頸癌患者意識到其在使用陰道擴張器時可能遇到的情緒和心理障礙，以及這些障礙的可能解決辦法，以提高對治療的依從性，從而堅持使用陰道擴張器，最終獲益。

3.3.3 陰道激光治療 陰道激光療法已被用于治療健康絕經后婦女更年期泌尿生殖系統綜合征，包括陰道干燥、燒灼感、刺痛及性功能障礙等下生殖道癥狀，以及尿頻、排尿困難、尿路感染等泌尿道癥狀。Athanasiou等正在進行的一項隨機雙盲試驗，研究目的是使用陰道激光療法治療放療后婦科腫瘤患者的性功能障礙及放射性膀胱炎。其結果正在研究中。

4 小結

隨著惡性腫瘤放療技術的不斷發展，宮頸癌患者的生存期逐漸延長，其生活質量也越來越受到重視。其中，患者的性生活也不斷受到關注。宮頸癌患者放療后普遍存在著性生活質量下降的問題。究其原因，包括心理和生理兩方面因素。所以，為了預防及治療宮頸癌患者放療后性生活質量下降，首先應對患者及伴侶進行科普、教育，其次是采用物理、藥物等局部或全身治療。如放療期間可采用陰道沖洗，放療結束后可適當使用陰道擴張器，放療期間及放療結束后均可采用局部藥物治療，如重組人干擾素α-2b，酌情可考慮全身治療。目前的治療手段能改善宮頸癌患者的一些癥狀，但沒有哪一種方法能特別有效地解決這一問題。期望放療技術的發展能減少并發癥的發生，同時醫師也應該接受廣泛的教育，了解各種可用的治療方案，對患者進行必要的性生活指導、心理支持及輔助治療，以幫助患者恢復健康人的工作與生活，從而提高宮頸癌患者的整體生活質量。